張貴齊 任長樂( 大連市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 ， 遼寧 大連 116033 )

高處墜落導(dǎo)致的骨盆骨折多為不穩(wěn)定性骨折，且通常合并重要臟器、血管、神經(jīng)損傷，具有高致殘率、高致死率的特點(diǎn)[1]。保守治療效果較差，極易引起感染、反復(fù)疼痛、畸形愈合甚至不愈合等后遺癥，影響患者機(jī)體功能恢復(fù)[2]，故而臨床上往往采取手術(shù)治療。目前，常規(guī)手術(shù)方式主要包括內(nèi)固定術(shù)、外固定術(shù)及內(nèi)外聯(lián)合固定術(shù)，面對(duì)劇烈損傷的骨盆骨折，選擇適合的手術(shù)方法有利于患者機(jī)體功能的恢復(fù)，降低后遺癥發(fā)生率，因此手術(shù)方式的選擇是骨外科醫(yī)師的首要考慮問題。鄭榮等[3]多項(xiàng)研究證明，外固定術(shù)難以達(dá)到理想復(fù)位效果，而傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)遠(yuǎn)期效果不確切，有愈合畸形風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究通過比較內(nèi)外聯(lián)合固定術(shù)與傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)對(duì)骨盆骨折術(shù)后恢復(fù)效果的影響，為分析治療骨盆骨折最佳手術(shù)方式提供臨床證據(jù)。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年2月-2016年10月來我院治療的因高處墜落傷致骨盆骨折患者70例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各35例。觀察組，男22例，女13例；年齡22-67歲，平均年齡(41.21±7.09)歲；對(duì)照組，男24例，女11例；年齡24-65歲，平均年齡(40.69±6.83)歲。2組患者基本資料無差異(P<0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法：經(jīng)急診處理嚴(yán)重合并傷，待病情穩(wěn)定后行股骨髁上牽引，對(duì)照組患者全麻后在C形臂透視下在恥骨位置做好標(biāo)記，切開皮膚，盡量暴露恥骨聯(lián)合，復(fù)位分離的恥骨聯(lián)合，使用6孔重建鋼板固定恥骨。在髂嵴位置做好標(biāo)記，使用固定釘穿過髂嵴固定。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上通過X線觀察復(fù)位滿意后，使用骨盆專用外固定支架進(jìn)行固定調(diào)整。2組患者固定復(fù)位結(jié)束后縫合留置引流管，如無明顯異常，2天后拔引流管，2周拆線，12周拆除外固定支架，及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查X線。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后進(jìn)行12-24個(gè)月隨訪，記錄2組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間。以Matta功能評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)效果：下肢等長、無旋轉(zhuǎn)，無明顯癥狀及體征，步態(tài)正常，影像學(xué)示骨盆對(duì)位正常評(píng)為優(yōu)；下肢長度相差<2cm、無旋轉(zhuǎn)，骨折處輕度疼痛，步態(tài)基本正常，影像學(xué)示骨盆移位<1.0cm評(píng)為良；下肢長度相差2-4cm、旋轉(zhuǎn)<15°，骨折處明顯疼痛，輕度跛行，骨盆移位1.0-1.5cm評(píng)為中；肢體長度相差>4cm、旋轉(zhuǎn)>15°，骨折處劇痛難忍，明顯跛行甚至不能行走，移位>2.0cm評(píng)為差。優(yōu)良率為優(yōu)例數(shù)及良例數(shù)之和與總例數(shù)的百分比。以患者疼痛30分、坐10分、站立36分、工作能力20分、性生活質(zhì)量4分等作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的Majeed功能評(píng)分量表評(píng)價(jià)兩種術(shù)式對(duì)患者恢復(fù)效果的影響。分?jǐn)?shù)越高，術(shù)后恢復(fù)情況越好。

5 結(jié)果

5.1 2組骨折愈合時(shí)間對(duì)比：記錄2組患者骨折愈合時(shí)間，觀察組明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者骨折愈合時(shí)間對(duì)比

注：*表示2組患者比較差異P<0.05。

5.2 2組術(shù)后優(yōu)良率對(duì)比：觀察組優(yōu)良率為94.29%，而對(duì)照組優(yōu)良率為77.14%，觀察組術(shù)后優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后優(yōu)良率對(duì)比(n，%)

注：*表示2組患者比較差異P<0.05。

5.3 2組Majeed功能評(píng)分對(duì)比：統(tǒng)計(jì)2組患者M(jìn)ajeed功能評(píng)分，觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者M(jìn)ajeed功能評(píng)分對(duì)比分)

注：*表示2組患者比較差異P<0.05。

討 論

骨盆是一個(gè)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，主要由骶骨、髂骨、恥骨、坐骨及尾骨等組成的骨性結(jié)構(gòu)，骶髂關(guān)節(jié)韌帶，骨盆軟組織及恥骨聯(lián)合等維持骨盆的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，且骨盆解剖結(jié)構(gòu)特別，有多處重要血管、神經(jīng)及臟器，高處墜落帶來的巨大能量會(huì)直接導(dǎo)致骨盆發(fā)生不穩(wěn)定性骨折[4]。而骨盆作為連接上下肢及脊柱的重要橋梁，穩(wěn)定性遭到破壞對(duì)患者后期功能恢復(fù)影響極大。

內(nèi)固定術(shù)可以通過對(duì)骨折脫位處達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位而最大程度的保證骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性及穩(wěn)定性的恢復(fù)[5]，而后環(huán)是維持機(jī)體負(fù)重的主要結(jié)構(gòu)，骨盆60%的穩(wěn)定性依靠后環(huán)組成的骨盆后部張力帶[6]。因此，通過對(duì)后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)采用內(nèi)固定術(shù)，從生物力學(xué)的角度而言，可顯著提高骨盆穩(wěn)定性，達(dá)到治療目的。但是，研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)[7]，采用內(nèi)固定患者術(shù)后發(fā)生腰骶區(qū)疼痛概率較高，部分患者會(huì)出現(xiàn)畸形愈合。發(fā)生這種現(xiàn)象的原因可能是1期內(nèi)固定手術(shù)沒有達(dá)到滿意復(fù)位，患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，重力集中于后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位處，擠壓周圍軟組織及神經(jīng)造成術(shù)后疼痛，而重力對(duì)骨盆穩(wěn)定性造成影響，出現(xiàn)一定活動(dòng)度，導(dǎo)致畸形愈合或延遲愈合[8]。部分患者進(jìn)行1期內(nèi)固定不能達(dá)到滿意復(fù)位時(shí)可能需考慮2期切開復(fù)位，但是高處墜落致骨盆骨折通常有嚴(yán)重伴發(fā)癥，甚至出現(xiàn)失血過多休克現(xiàn)象，患者難以承受過大手術(shù)創(chuàng)傷。而外固定術(shù)可通過支架加壓，通過生物力學(xué)傳導(dǎo)，抑制應(yīng)力作用，加強(qiáng)后環(huán)骶髂韌帶張力，對(duì)旋轉(zhuǎn)移位及垂直移位有一定糾正作用，具有簡單易行，手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢[9]。而單一使用外固定支架對(duì)不穩(wěn)定性骨盆骨折治療作用不佳，尤其對(duì)于恥骨分離>1cm的骨盆骨折，外固定不能達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位要求，無法作為主要固定力量獨(dú)立穩(wěn)定破壞的骨盆結(jié)構(gòu)[10]。

因此，本研究采用內(nèi)外聯(lián)合固定術(shù)治療骨盆骨折，與傳統(tǒng)單一內(nèi)固定術(shù)比較表明，內(nèi)外固定聯(lián)合治療患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間明顯短于單一內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)療效優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)效果較內(nèi)固定術(shù)顯著。因此，在內(nèi)固定基礎(chǔ)上聯(lián)合外固定支架對(duì)治療高處墜落致骨盆骨折的治療是十分有必要的，手術(shù)效果確切，利于患者術(shù)后恢復(fù)。