陳福全( 朝陽二三四醫(yī)院外二科 ， 遼寧 朝陽 122000 )

骨質(zhì)疏松癥是世界范圍內(nèi)普遍存在的疾病，是老年人罹患的常見疾病之一，患者單位體積內(nèi)的骨量下降，骨微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，進(jìn)而造成骨脆性增加和骨強(qiáng)度的降低[1]。骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折臨床上有手術(shù)治療和非手術(shù)治療2種手段，近年來，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸形成術(shù)(PKP)及經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折，手術(shù)能迅速緩解患者疼痛，縮短患者臥床時(shí)間，糾正后凸畸形，提高患者生活質(zhì)量[2]。PKP和PVP具有手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可局麻手術(shù)等優(yōu)勢。簡單來說，PKP和PVP主要差別在于注射骨水泥前是否使用球囊進(jìn)行擴(kuò)展，如何權(quán)衡選擇2種手術(shù)方式，一直存在較多的爭議。本研究探討了2種手術(shù)方式治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折臨床效果，對手術(shù)有效性、安全性及術(shù)后療效進(jìn)行了研究，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究選擇群體為2014年1月-2017年1月收治的80例患者，按照手術(shù)方法分為PKP組、PVP組，每組各40例，PKP組患者中，男性25例，女性15例；年齡40-76歲，平均(67.36±5.78)歲，其中腰椎骨折26例，胸椎骨折14例；PVP組患者中，男性23例，女性17例；年齡41-78歲，平均(68.12±5.22)歲，其中腰椎骨折24例，胸椎骨折16例，2組患者年齡、性別、骨折部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》[3]明確診斷胸腰椎骨折患者；(2)符合《骨質(zhì)疏松癥診斷與治療指南》[4]診斷為骨質(zhì)疏松患者；(3)腰背部持續(xù)或陣發(fā)性疼痛，變換體位時(shí)疼痛增加，無神經(jīng)癥狀患者；(4)CT掃描椎體后方骨皮質(zhì)完整，無骨塊在椎管內(nèi)占位；(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者及家屬了解并知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 椎體原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤以及血管瘤者、骨結(jié)核、感染所導(dǎo)致的椎體病理性骨折，椎體后壁有破壞者；(2)長期服用激素類藥物者；(3)無骨質(zhì)疏松病理基礎(chǔ)者；(4)心、肝、腎功能差，凝血功能障礙者；(4)椎體嚴(yán)重壓縮，不具備充填空間者；(5)合并周圍脊髓、神經(jīng)、韌帶及附件損傷。

2 治療方法：PKP組患者采用PKP方案進(jìn)行治療，患者采用局部浸潤麻醉，頭部及髖部稍抬高俯臥位，腹部懸空位下，常規(guī)皮膚消毒，在X線透視下經(jīng)傷椎椎弓根進(jìn)行穿刺，由正位進(jìn)針，穿刺針保持與人體15°-25°角，當(dāng)針尖達(dá)到或超過椎體中線，同時(shí)側(cè)位至椎體前1/3處后，拔出內(nèi)芯，插入擴(kuò)張管，建立工作通道，將球囊放入椎體通道，于側(cè)位X線透視下注入造影劑使球囊膨脹，壓力應(yīng)不超過20kPa,直至骨折逐漸復(fù)位至滿意狀況，取出球囊，同步調(diào)勻聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥在抽絲期進(jìn)行傷椎灌注，待填充滿意或即將外溢時(shí)停止灌注，予皮膚消毒及切口縫合后用無菌敷料覆蓋。PVP操作方法與PKP大致相同，插入擴(kuò)張管后直接將經(jīng)反復(fù)調(diào)勻的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，置于工作套筒中緩慢推注，密切關(guān)注椎體內(nèi)骨水泥充盈彌散情況，若發(fā)生骨水泥滲漏立即停止，否則，一直推注直至到達(dá)患椎后緣前停止注射，旋轉(zhuǎn)工作套筒至骨水泥凝固后拔出，其余操作同PKP組。

3 觀察指標(biāo)：(1) 記錄2組手術(shù)進(jìn)行的平均時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥用量、下床活動(dòng)時(shí)間；(2)手術(shù)前后行胸腰椎側(cè)位片檢查，測量病椎前緣及中間高度改變；(3)明確胸腰椎手術(shù)前后側(cè)位片后，進(jìn)行測量，計(jì)算病椎上位椎體上緣及下位椎體下緣連線之間的角度；(4)根據(jù)手術(shù)X射線及CT影像資料，觀察存在椎體外額外的骨水泥。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比(n，%)表示，2組獨(dú)立，正態(tài)，方差齊資料組間比較采用t檢驗(yàn)，樣本率的比較采用卡方(x2)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組傷椎高度變化對比：患者手術(shù)前后傷椎高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者術(shù)后傷椎高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者傷椎高度變化

5.2 2組骨折椎體凸Cobb角變化對比：2組患者術(shù)后骨折椎體凸Cobb角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表3 2組患者骨折椎體凸Cobb角變化

5.3 2組臨床指標(biāo)比較：PKP組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥用量低于PVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，下床活動(dòng)時(shí)間以及總住院時(shí)間短于PVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組手術(shù)臨床指標(biāo)比較

5.4 2組骨水泥滲漏發(fā)生率對比：PKP組骨水泥滲漏不良反應(yīng)發(fā)生率低于PVP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者骨水泥滲漏發(fā)生率比較(n，%)

討 論

骨質(zhì)疏松性脊柱骨折多發(fā)于胸腰段，占整個(gè)脊椎骨折的90%?；颊唧w內(nèi)骨形成和骨吸收不平衡，骨內(nèi)礦物質(zhì)密度降低，椎體骨小梁間隙增寬、皮質(zhì)菲薄，往往低暴力因素如轉(zhuǎn)身、手提重物、搬動(dòng)物品、摔倒等，便會造成骨質(zhì)疏松性脊椎骨折[5]。

PVP、PKP均為經(jīng)皮操作，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、能迅速緩解患者腰背部疼痛、糾正椎體后凸畸形、提高患者生存質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)。PVP、PKP采用骨水泥在局部機(jī)械作用，阻斷了骨松質(zhì)中血管血液，減少了椎體內(nèi)的壓力，同時(shí)骨水泥彌散凝固增加了椎體骨質(zhì)強(qiáng)度，有效改善脊柱系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減少了由于不穩(wěn)定時(shí)骨折部位的微動(dòng)而對神經(jīng)產(chǎn)生的刺激[6]。PVP、PKP治療患者臥床時(shí)間較短，恢復(fù)速度快，無需長期臥床，避免患者因長期臥床導(dǎo)致褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日恢復(fù)正常生活。PVP最早用于治療侵襲性椎體血管瘤及骨腫瘤引起的疼痛，適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，逐漸用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，PKP是PVP基礎(chǔ)上衍生出來的改良方式，對患者耐受性有更高的要求。本研究對PKP與PVP技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折治療效果進(jìn)行了比較，李秀成等[7]研究表明，PKP通過擴(kuò)張球囊使塌陷的椎體復(fù)位，恢復(fù)椎體高度，矯正后凸方面Cobb角較PVP效果更好，本研究發(fā)現(xiàn)：2組患者術(shù)后椎體前緣高度與椎體中間高度均得到有效提升，骨折椎體凸Cobb角明顯降低，2組患者均取得較好的療效，無明顯差異。本研究結(jié)果與其不一致，據(jù)分析可能與骨水泥注入量相關(guān)，后續(xù)可進(jìn)一步進(jìn)行研究。PKP組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量較少，患者術(shù)后恢復(fù)較快，患者術(shù)后第2天即能佩戴圍腰下地鍛煉活動(dòng)，PVP組患者平均下地活動(dòng)時(shí)間在第4天左右，恢復(fù)速度PKP組優(yōu)勢較明顯。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)PVP組臨床骨水泥滲透發(fā)生率較PKP高，這可能與注入骨水泥壓力相關(guān)，PKP與PVP相比，注入骨水泥壓力較小，且球囊的壓力亦可加固封閉椎體周圍的骨折縫隙及靜脈裂隙，減少了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究結(jié)果與其一致，PKP組骨水泥滲透發(fā)生率較小。

綜上所述，PKP與PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折均有較好的療效，PKP手術(shù)臨床指標(biāo)優(yōu)于PVP，骨水泥滲透不良反應(yīng)發(fā)生率低于PVP。