孟洋洋 徐立偉(通訊作者)( 承德醫(yī)學院 ， 河北 承德 067000 ； 承德醫(yī)學院附屬朝陽市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科 )

腦卒中是一種急性腦血管病,患病后常遺留肢體的功能障礙。腦卒中偏癱患者的首要康復目標是能恢復行走能力[1],也是恢復獨立生活、重新回歸社會的基本條件。Kollen等[2]的前瞻性隊列研究中顯示，在腦卒中發(fā)作6個月后，只有62%的患者恢復了獨立步行能力。然而許多患者只是治療性步行的恢復，在社區(qū)活動中的功能性步行仍會受到影響[3]。因此探求出對恢復下肢功能更好的治療方法是非常必要的。近年來，對于腦卒中后下肢功能康復治療新的治療方法層出不窮，如運動想象療法、觸覺反饋技術、虛擬現實技術、經顱磁刺激治療技術及雙側肢體訓練等。本研究將雙側肢體訓練與運動想象療法相結合進行臨床試驗，旨在探討聯合應用這2種療法對腦卒中患者下肢功能恢復的療效，為臨床治療提供依據。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年5月-2018年6月在朝陽市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科收治的腦卒中偏癱患者60例，均符合1995年全國第4次腦血管病學術會議制定的診斷和分類標準[4]。入選標準：首次發(fā)病，單側癱，有CT或MRI影像學依據；年齡35-75周歲，病程<6個月且病情穩(wěn)定；下肢Brunnstrom分期II-IV期；運動視覺想象問卷(KVIQ)評分[5]>25分；簡易精神狀態(tài)量表MMSE≥22分；愿意參與試驗，并配合治療前后的康復評估。排除標準：治療過程中出現新的病灶；伴有下肢神經、肌肉及骨骼異常而引起下肢功能障礙者；合并嚴重的心肺疾病而不宜進行康復治療者；不配合治療者。按患者入院順序依次編號，采用隨機數字表法分為3組各20例，(1)對照組(A)：男13例，女7例；平均年齡(59.00±7.67)歲；平均病程(31.00±23.03)天；腦梗死14例，腦出血6例。(2)想象療法組(B)：男14例，女6例；平均年齡(58.35±6.87)歲；平均病程(35.25±24.36)天；腦梗死14例，腦出血6例。(3)聯合治療組(C)：男14例，女6例；平均年齡(55.00±7.79)歲；平均病程(40.85±30.49)天；腦梗死15例，腦出血5例。3組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 方法：3組患者均接受常規(guī)康復治療，即對患側肢體良肢位擺放、針灸、理療、運動療法及作業(yè)療法等。在此基礎上，B組和C組加用運動想象療法：想象內容著重在于改善患者下肢踝關節(jié)運動功能及與下肢相關的日常生活能力。治療前，由同一治療師講解運動想象療法內容及注意事項，并進行示范，要求患者用健足進行示范想象的動作；治療時，患者取仰臥位，雙手放在身體兩旁，閉上眼睛，用2-3分鐘放松全身，想象躺在一個自己感覺溫暖、舒適的地方，先使腳部肌肉緊張、放松，然后是雙下肢、臀部、腰背部、腹部、胸部、雙上肢和手，使患者的全身每一塊肌肉都能放松；接著10分鐘根據錄音指令進行運動想象，具體內容包括踝關節(jié)背伸和跖屈運動、坐-站訓練及重心轉移、邁步訓練、上下樓梯，并通過監(jiān)測心率改變來判斷是否完成了想象動作；最后2-3分鐘讓患者注意聽周圍的聲音，并倒數10個數，睜開眼睛。共15分鐘，1次/d，每周6天，治療4周。C組同時進行雙側肢體功能訓練(患側肢體進行常規(guī)康復訓練30分鐘的基礎上，增加對健側15分鐘訓練)。健側肢體以主動訓練為主，當患側肢體有動作時，注重加強雙側肢體的協同訓練，鼓勵患者患側肢體的積極參與。(1)對健側下肢的髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)及各個趾關節(jié)給予全關節(jié)范圍主動抗阻訓練。(2)仰臥位：橋式運動(仰臥位屈髖、屈膝、挺腹運動)；交替屈伸雙腿；雙腿伸直，雙足輪替背屈；膝關節(jié)伸直，左右側輪替直腿抬高、外展、內收；足跟放在對側膝、脛前、內踝上進行有節(jié)律的、協調的、隨意的選擇性運動。(3)坐位：雙腳同時或交替拍打地面；交替進行伸膝時腳腕上抬、屈膝時腳尖下踩；兩腿伸直外展，內收時左腿放于右腿上，交替進行；雙下肢交替踏步。共45分鐘，1次/d，每周6天，治療4周。

3 評定標準：(1)下肢運動功能評定：采用簡化Fugl-Meyer量表(FMA)下肢部分評定，每項內容分為0、1和2分，共34分，評分越高功能越好；(2)ADL評分(改良Barthel指數)，總分100分，得分越高獨立生活能力越強。(3)Berg平衡量表(BBS)，總分56分，>40分的患者生活完全獨立，<40分的患者有摔倒的風險。得分越高平衡能力越好。(4)Holden步行功能分級：據能否步行及步行需要外力協助大小分0-V級。級別越高步行能力越好。

5 結果：治療前3組患者的各項評定指標差異均無統計學意義(P>0.05)；治療4周后，3組患者的FMA、ADL、BBS評分和FAC與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療4周后，B組與A組各指標間的比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；C組與A、B2組各指標間比較，組間差異亦均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1、表2。

表1 3組治療前后FMA、ADL、BBS評分比較

注：治療前3組患者組間比較，P>0.05；治療后，3組患者組內、組間比較，P<0.05。

表2 3組治療前后Holden步行功能分級(FAC)比較(n，%)

注：治療前3組患者組間比較，H=0.618，P=0.734>0.05；治療后，3組患者組內、組間比較，P<0.05。

討 論

運動想象療法(MI)是一種經濟、有效、無創(chuàng)的輔助治療[6]，并且操作簡便、安全，經過醫(yī)師指導之后患者就可自行在家進行訓練。此外，MI不依賴病人殘存的運動功能，可以應用于腦卒中康復的每一個階段，即使是患者處于軟癱期，也可以進行想象訓練[7]。其理論模式主要是心理-神經-肌肉理論(PM)，它認為個體中樞系統儲存了如何運動的“流程圖”。若實際運動時和在運動想象時所涉及的是相同的“流程圖”，那么通過腦海中重復想象、執(zhí)行同樣的“流程圖”，就可以強化這一動作流程，刺激完成這些動作相關肌肉的神經通路，從而使患者雖然沒有做出真實的動作也可以提高或改善其運動功能[8]。腦卒中患者雖然在肢體、語言等方面有障礙，但運動的“流程圖”可能仍然存在。腦電圖[9]、功能性紅外光譜技術(fNIRS)[10]、及功能性磁共振成像(fMRI)[11]技術等已證明了運動想象與認知功能、運動功能使用同樣的神經網絡，通過運動想象療法可以使腦卒中患者受損的神經網絡激活，為運動想象療法的臨床應用提供了依據。

雙側肢體訓練是患側和健側肢體同時進行功能訓練。目前大多的康復治療技術，焦點往往集中在偏癱側肢體功能的訓練，而雙側肢體活動更符合我們的日常生活方式。雙側肢體訓練的研究理論基于人體存在交叉遷移現象[12]，即一側肢體訓練會促進對側肢體的功能恢復。其傳導通路可能為：一側肢體的訓練可使訓練對側大腦半球的運動皮層激活，然后通過胼胝體及前聯合將信號傳遞至同側大腦半球的運動皮層并引起興奮，然后信號經皮質脊髓束下行傳導至脊髓，使脊髓前角的運動神經元保持一定的興奮性，保持并提高肌肉功能。在正常大腦中，雙側大腦半球通過胼胝體及前聯合相連接，將感覺印跡、實踐經驗和情感經驗都均等地儲存在兩側半球[13]。左、右大腦半球不僅在功能上相互聯系，之間還存在某種相互抑制的作用，即交互性半球間抑制[14]，這樣才能使大腦的興奮狀態(tài)保持平衡。腦卒中后受影響半球皮質興奮性降低，對健側皮質的抑制作用減弱，而增加健側對患側大腦皮質的抑制作用。這樣患側皮質在損傷的基礎上還受到健側皮質的抑制，患側大腦皮質功能的恢復也就更加緩慢。因此兩側皮質間的功能再平衡有助于提高患側肢體的功能[15]。McMombe Waller等[16]研究表明，雙側肢體運動過程中可同時激活左、右大腦半球相似的神經網絡，降低兩側大腦皮質間的抑制(ICI)，重新建立大腦半球間的平衡，使偏癱側肢體功能得到改善。Kidgell、Latella等[17-18]研究也證明,單側肢體的主動訓練不僅可以使雙側肢體肌肉力量增大,還可降低左右半球間抑制，增加訓練側大腦運動皮質的興奮性。以上研究均提示雙側肢體訓練對于腦卒中患者的康復有利。將運動想象療法和雙側肢體訓練聯合對腦卒中偏癱患者下肢進行康復治療，目前國內外研究較少。本研究結果顯示，治療4周后，3組患者的各項指標與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；C組與B組、C組與A組及B組與A組之間比較，差異亦均有統計學意義(P<0.05)。這表明運動想象療法聯合雙側肢體訓練對偏癱患者下肢功能的提高更有效。運動想象療法或雙側肢體訓練均可改善腦卒中偏癱下肢的運動功能,既往國內外研究已證實是有效的。在運動想象療法方面，國內程永波、楊志軍等[19]對110例患者的治療4周后效果顯示，運動想象療法對偏癱側下肢最大負重百分比、5m最快折返速度、下肢FMA評分及日常生活能力評分均較對照組有明顯增高。國外Oostra、Cho等[20-21]的隨機對照研究支持了運動想象療法能明顯改善腦卒中患者下肢的功能，主要是在步態(tài)、平衡功能及日常生活能力等方面的改善。在雙側肢體訓練方面，國內王小偉等[22]對60例腦卒中患者的臨床治療效果表明，對于腦卒中患者肢體功能的恢復，雙側肢體訓練較單患側肢體的康復效果更有好。國外Dragert等[23]對19例腦卒中患者健側下肢的踝背屈肌進行等長抗阻收縮訓練,訓練6周后發(fā)現，健側背屈肌的肌力增加了34%，偏癱側踝背屈肌的肌力增加了31%；在訓練和未訓練下肢肌肉的激活也顯著增加，分別為59%和20%。本試驗將兩者聯合起來取得更好的效果,其可能的機制是:運動想象療法會根據運動記憶激活患側大腦中某一運動的特定區(qū)域，能充分發(fā)揮患者的主觀能動性，使腦卒中患者受損的神經網絡激活、強化和完善，從而能改善患側肢體功能。雙側肢體訓練可以激活兩側大腦半球相似的神經網絡系統，使健側對患側大腦皮質間的抑制減弱，重新建立左、右大腦半球間的平衡。二者結合起來具有協同效應，雙側肢體訓練減輕患側大腦的抑制，運動想象療法加強患側大腦的區(qū)域激活，共同促進患側大腦的功能重組、活化潛在的神經通路及休眠的突觸，更加快速的改善和恢復下肢已失去的功能得到。

綜上所述，運動想象療法結合雙側肢體功能訓練相比于常規(guī)的患側訓練更有利于改善偏癱患者的下肢功能。然而在訓練的過程中需注意:如果過度強化健側肢體訓練,可能會使患側發(fā)生忽視和廢用的風險增加。所以要盡量控制單獨健側肢體的訓練次數，增多雙側肢體的配合訓練的比例。運動想象療法也可因患者急于讓患肢活動而出現心情焦慮，會加重肢體痙攣。因此治療前要與患者及家屬解釋清楚治療的目的及注意事項，以達到最理想的結果。還需要指出的是，本研究樣本量較小，未涉及影響因素的分析，時間較短，且缺乏長期的治療后的隨訪。因此后續(xù)研究需增加影響因素差別小的樣本量及延長訓練時間以驗證其療效的持續(xù)性。