張功林 王行高 胡 軍(通訊作者)

(蘭州手足外科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

坐骨褥瘡是截癱病人較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為33%[1,2]。采用局部皮瓣或肌皮瓣修復后有一定的復發(fā)率，有的病例，因多次手術，局部無可供修復的組織[3,47]。也有作者報道下肢截肢剔骨后利用全股肌皮瓣(Total thing musculocutaneous flap,TTF)修復取得成功，這是一種不得已采取的終極治療方法，犧牲整個下肢，創(chuàng)傷大，出血多[5,6]。Peter等[7](2018)對該術式進行改進，只截小腿保留大腿，利用帶蒂全足底皮瓣(Foot fillet flap,FFF)修復取得滿意效果?，F(xiàn)綜述如下。

1 手術方法：皮瓣設計：以脛后動、靜脈和大隱靜脈為蒂，在小腿內側設計6左右皮橋，連帶整個足底，形成全足底帶蒂皮瓣(圖1)。先順大隱靜脈走行，從膝內側至內踝切開皮橋兩側，再切開足底外側緣，牽開外展小趾肌，繼續(xù)解剖至屈趾短肌深面，將該處的跖外側動脈盡量向遠端游離后結扎切斷。然后做足底內側切口，分離至外展拇肌深面，將跖內側動脈游離出，向遠端游離至在形成與足背動脈吻合之前處后結扎切斷。在跖趾關節(jié)平面橫行切開，將內外側切口相連，足跟行半圓形切開后，整個足底皮瓣以脛后血管為蒂切取成功。但不完全是島狀皮瓣，以大隱靜脈為中心保留了6左右皮橋，以增加皮瓣的靜脈回流，也有利于皮瓣上移時脛后血管蒂不易發(fā)生牽拉性損傷。皮瓣包括了足底肌肉，用于充填褥死腔。向后牽開腓腸肌內側頭和比目魚肌，顯露出脛前動脈和腓動脈，在其起始部結扎切斷。皮瓣蒂包括了脛后血管、脛后肌和屈趾長肌。如果是2組手術人員操作，可在腘窩部相遇；如是一組操作，繼續(xù)向近端操作。一旦皮瓣切取成功，遂行膝關節(jié)離斷，要注意血管蒂可能需要增加游離的長度，以避免血管蒂有張力與成角。縱行切開股后皮膚與皮下，稍向兩側潛行游離，以便于帶蒂皮瓣的皮橋嵌入。用足底皮瓣充填修復坐骨褥瘡后縫合切口，留置負壓引流管(圖2)。

圖1 術前皮瓣設計

圖2 修復后外形

2 結果：本組4例，平均手術時間245分鐘，術后均使用空氣流化床(Air-fluidized bed)2周。術后過程較順利，皮瓣全站成活，沒有出現(xiàn)足底皮瓣供血不足或靜脈回流障礙現(xiàn)象。傷口愈合時間：12-29天，沒有發(fā)生傷口裂開、血腫或與手術操作相關的并發(fā)癥。隨訪平均3年，沒有發(fā)生褥瘡復發(fā)和皮膚磨破。

3 結論：治療坐骨褥瘡的方法較多，近年來的研究表明[1-4]：應用肌皮瓣、穿支皮瓣、筋膜皮瓣等治療，在術后并發(fā)癥與復發(fā)率方面沒有明顯區(qū)別，坐骨褥瘡的復發(fā)率較高，在經(jīng)過數(shù)次局部帶蒂組織轉移修復后，局部能利用的組織瓣均已被利用，有的病人難以再找到可供局部修復用的組織瓣，有的作者采用髖關節(jié)離斷，利用剔除股骨后的肌皮瓣修復坐骨褥瘡作為終極治療，稱為TTF術式[5,6]。Peter等[7](2018)認為：本文介紹新的FFF術式完全可替代TTF術式。手術適應證是坐骨褥瘡面積較大，需較多的組織充填死腔，局部無可供利用的組織修復，下肢無周圍血管病變者。

該術式還可用于創(chuàng)傷性小腿截肢后，用足底帶蒂皮瓣一期修復小腿殘端，保留和延長了小腿殘端，避免了膝關節(jié)平面或膝上截肢。足底皮瓣的皮膚質地較厚，組織量充足，足底肌肉組織與足底皮下纖維脂肪層和足跟墊具有震動吸收功能，其耐磨與耐壓性是其他組織不能替代的，明顯優(yōu)于其他部位的皮瓣，很適宜修復坐骨褥瘡和小腿殘端。與TTF術式相比，降低了手術創(chuàng)傷，避免了髖關節(jié)平面截肢，僅截小腿，保留了大腿。從病人心理上而言，保留大腿的術式更容易接受，對具有行走功能的病人，還可通過裝假肢來恢復下肢長度。凡是準備行截除大腿的術式，作為終極治療褥瘡的病人，應優(yōu)先考慮選用截除小腿的術式進行治療[7]。因為2種適應證相似，該術式是對TTF術式的一種改進，除了上述的優(yōu)點之外，做了足底皮瓣修復后，若有褥瘡復發(fā)，以后還有2種術式可以應用：(1)足底皮瓣再次前移術；(2)還有機會利用截除大腿的術式進行褥瘡修復。