潘合科 唐國華(通訊作者)羅德民 張丁城 周健和 徐響陽 沈曉濤 潘亞偉

(1 廣東省東莞康華醫(yī)院脊柱外科，廣東 東莞 523000；2 廣東省云浮市郁南縣人民醫(yī)院骨科)

胸腰椎骨折是臨床最常見的脊柱損傷類型，根據其損傷類型可分成骨折脫位、壓縮性骨折、脊柱屈曲-牽張損傷、爆裂性骨折等，據穩(wěn)定性又可分為非穩(wěn)定性、穩(wěn)定性骨折，導致患者骨折因素諸多，青壯年患者主要因交通事故、高空墜落等高能量損傷所致，而老年患者主因骨質疏松及跌倒等低暴力損傷所致[1]。目前，臨床根據患者致傷程度予以不同治療方案，以手術治療最為常見，其可分為微創(chuàng)手術、開放性手術，各具優(yōu)缺點。在傷椎內植入自體骨或混合骨粒后，能充填椎體空隙，通過爬行替代成骨，達到骨性愈合，并在脊柱前中柱重新建立穩(wěn)定性[2]。近年隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，臨床治療胸腰椎骨折主要以經椎弓根椎體成形治療為主，可促使患者及早康復，而據觀察，不同的手術操作、修復骨折填充物對預后治療有一定影響[3]。本文特研究基于3D修復技術下，對胸腰椎骨折患者行以經椎弓根椎體成形治療的效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究選取東莞康華醫(yī)院脊柱外科2016年7月-2018年8月期間收治的82例胸腰椎骨折患者，據治療方法不同分對照組、觀察組，每組各41例，所有患者經X線、MRI或CT等檢查均符合胸腰椎骨折的診斷標準，均為單一節(jié)段不穩(wěn)定性胸腰椎骨折，其傷椎后壁尚完整，無嚴重神經壓迫癥狀，胸腰椎背部疼痛時間為6小時-7天，多因交通事故、摔傷所致。所有患者均已知曉本次研究的目的、意義并簽署了患者知情同意書。此外，本次研究已通過醫(yī)院倫理委員會的審核批準。排除標準：(1)本次治療手術禁忌證者；(2)意識障礙者或患有精神類疾病者；(3)合并重要器官疾病者；(4)傷椎神經嚴重受損，已喪失運動知覺。觀察組患者中有22例為男性，19例為女性；年齡為19-68歲，平均為(35.06±10.52)歲；Frankel分級：有20例為D級，21例為E級；病程為6小時-6天，平均為(3.56±1.03)天。對照組患者中有21例為男性，20例為女性；年齡為18-57歲，平均為(35.21±10.15)歲；Frankel分級：有21例為D級，20例為E級；病程為6小時-7天，平均為(3.48±1.23)天。比較2組基本數據，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，無可比性。

2 方法：予對照組行常規(guī)后路切開治療，全身麻醉后取患者俯臥位，以傷椎棘突作為正中切口，根據機體生理解剖結構逐漸將皮膚、腰背筋膜等切開，直至椎體兩側關節(jié)突關節(jié)暴露出來；分別在上下鄰椎體弓根兩側鉆孔，然后植入大小適宜的椎弓根螺釘；并根據術前對患者傷椎情況的評估，采取不同治療方法：有關節(jié)突絞鎖者，應先采用撬撥方法將關節(jié)突絞鎖解除，無法解除者則根據患者情況適當切除小關節(jié)突，以使關節(jié)突復位。有被關節(jié)突或椎板骨折壓迫脊髓神經者，應將其壓迫骨折塊取出，并植入預彎的連續(xù)棒，以將變形的傷椎撐開復位，并鎖緊尾帽以固定。有爆裂型骨折使得骨折塊侵入或占據椎管超過50%者則行以后路減壓術，根據術前影像學檢查結果將其突向椎管內較為嚴重的骨折塊實行切除減壓，并將切除的骨折塊剔除軟組織且咬碎以備后期修復使用，另擴大根管減壓以緩解神經根。有下腰椎體或胸、腰段爆裂型骨折塊壓迫馬尾神經或脊髓者，應利用“L”型打壓器將其復位。將預彎的連續(xù)棒置于同側椎弓根螺釘卡槽內并鎖緊螺帽，通過彎棒的杠桿原理將壓縮的傷椎復原。觀察組行經皮微創(chuàng)治療，術前利用CT技術對患者傷椎體情況進行檢查，并將掃描信息傳入Mimics14.0軟件中，以構建出脊柱腰段的三維數字化模型，使其中骨性等相關組織結構、形態(tài)呈現出來；在該技術引導下分析植骨入路途徑及計算缺損的骨組織量，以提前為手術填充做3D修復材料，以steobone奧邦骨為3D修復材料，由江蘇陽生生物工程有限公司生產。麻醉后取患者俯臥位，利用3D技術透視引導，以椎弓根眼中線上緣作為進針點，在引導下確定正位、側位穿刺情況，依據患者傷椎壓縮情況為患者選擇角度合適的中空長尾螺釘；在傷椎上下椎體的椎弓根共置入4枚合適螺釘，且在同側螺釘長尾安裝上連接棒并鎖緊螺帽，利用擰緊程度以將變形的傷椎復原，此后用斜面漏斗狀植骨器通過傷椎的椎弓根擴張骨道，把原先計算制備好的3D骨修材料聯合同種異體骨粒填塞傷椎腔隙內。術后均予2組常規(guī)治療，如使用抗生素、2周后腰背肌功能鍛煉等，術后3-5天拍X片檢查腰椎情況，且在術后1、3、6個月對患者進行隨訪調查。

3觀察指標：在隨訪調查時，重點觀察患者椎體高度丟失率、脊柱后凸Cobb′s角度及VAS評分情況，其VAS評分以0-10分評估，分數越高表示患者疼痛越嚴重，反之越輕；椎體高度丟失率、脊柱后凸Cobb′s角度需根據X線片影像學檢查數據計算[4]。

5 結果

5.1 2組術前、術后1、3、6個月的VAS評分對比：術前2組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1、3、6個月觀察組比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術前、術后1、3、6個月的VAS評分對比分)

5.2 2組術前、術后1、3、6個月椎體高度丟失率對比：術前2組椎體高度丟失率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1、3、6個月觀察組比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術前、術后1、3、6個月椎體高度丟失率對比

5.3 2組術后1、3、6個月脊柱后凸Cobb′s角度對比：術后1、3、6個月觀察組患者脊柱后凸Cobb′s角度比對照組小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后1、3、6個月脊柱后凸Cobb′s角度對比

討 論

據相關研究，胸腰椎骨折患者經手術治療后，均存在術后椎體高度丟失、再次骨折及脊柱后凸Cobb′s角度畸形等風險，使得預期治療效果并不理想，而造成該類癥狀發(fā)生的因素與椎體骨質嚴重疏松、術后椎體內裂隙樣變、骨壞死、填充物材料等密切相關，其中與修復填充物、手術入路方式有極大關系[5]。

本文對照組予以常規(guī)后路椎弓根釘術，根據患者傷椎受損情況采取不同措施治療，以解除骨折塊壓迫脊髓、傷椎形態(tài)恢復，但術后1、3、6個月后隨訪觀察，其VAS評分、椎體高度丟失率及脊柱后凸Cobb′s角度恢復情況均無同期治療的觀察組優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。另在相關文獻中有報道，后路椎弓根釘術的骨折椎體復位存在一定空隙，從而導致術后椎體高度有丟失、塌陷，進而影響其他椎弓根釘結構、穩(wěn)定性，嚴重影響患者預期治療[6]。隨著影像學、材料科學及工程技術的發(fā)展，在微創(chuàng)胸腰椎骨折治療上有新的突破。本文觀察組基于3D修復技術下，對該類患者行經椎弓根椎體成形治療，在術前利用3D技術對傷椎情況進行三維重建，通過虛擬模式計算患者缺損的骨組織情況，并在該技術引導下對椎弓根釘進行定位確定，可有效地確保了手術治療的精準度，使得重建椎體結構、形態(tài)具有良好的穩(wěn)定性。另一方面，填充物由先進的3D打印技術制作而成，該材料與人體組織具有良好的生物相容性，聯合同種異體體填充傷椎后不影響骨細胞正常功能，符合多元化生態(tài)需求，從而有效地降低患者術后傷椎內蛋殼樣改變的風險，可長久維持椎體高度、結構，避免患者預后發(fā)生椎體度丟失、脊柱后凸畸形等，極大地提高了臨床治療的效果。綜上所述，在胸腰椎骨折患者行經椎弓根椎體成形治療時，應用3D修復技術，可有效地預防患者術后出現椎體高度丟失、塌陷等風險，以促使患者傷椎及早康復，值得推廣應用。

男，48歲因“高處摔傷致腰背部疼痛3小時”入院，查體：腰1棘突壓痛、叩擊痛陽性，雙下肢感覺無明顯異常，肌力Ⅴ級，肌張力正常，直腿抬高試驗陰性，膝腱反射、跟腱反射存在，病理反射未引出。經檢查后入院診斷為腰1腰椎骨折。在全身麻醉下 實施手腰1腰椎骨折閉合復位釘棒系統(tǒng)內固定術+傷椎植骨術。圖a、圖b示腰1椎體前緣壓縮超過1/3。圖C示椎體后緣骨折向椎管內移位，椎管內占位小于1/3。圖d片為術后即時腰椎側位片，顯示傷椎高度恢復正常。圖e、圖f、圖g為術后即時CT片，螺釘位置良好，傷椎內植骨，無骨腔空隙存在。圖h為術后3個月腰椎側位片，傷椎高度正常。