郭向峰 王春梅 谷涌泉 李建新 黃 瑩 張 建(通訊作者)

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖膝關(guān)節(jié)疾病的方法之一，但其術(shù)后若不采取預(yù)防措施，其深靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)35%-78%[1]。目前預(yù)防DVT的方法可分為機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防，從指南來(lái)看[2]，以藥物性預(yù)防為主，包括普通肝素、低分子肝素(Low-Weight-Molecular Heparin，LMWH)、維生素K拮抗劑等，但有研究表明，給予低分子肝素后仍有31%-44%的DVT發(fā)生率[3-4]。然而，也有研究表明，中醫(yī)中藥也具有預(yù)防DVT的作用，三七總皂苷(Panax notoginseng saponins，PNS)在改變血液流變學(xué)、抑制血栓形成等方面具有重要作用[5-6]。本實(shí)驗(yàn)選擇三七總皂苷進(jìn)行研究，以期論證中藥制劑與化學(xué)藥物具有同等功效，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年7月-2018年4月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者65例，女性51例，男性14例，全部病例均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)的方法將研究對(duì)象分為觀察組35例和對(duì)照組30例，觀察組給予三七總皂苷和低分子肝素預(yù)防DVT，對(duì)照組給予低分子肝素預(yù)防DVT；另外，2組均采用相同的臨床常規(guī)預(yù)防措施(盡早鍛煉和抗血栓壓力帶)預(yù)防DVT，且其余治療均按照醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行。一般資料見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2 方法：(1)治療方法。將患者隨機(jī)分為2組，在硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前常規(guī)抽血和血栓彈力圖查血液狀態(tài)，行下肢深靜脈超聲多普勒檢查明確深靜脈情況，術(shù)后觀察組患者服用三七總皂苷(商品名：血塞通片，由湖南湘雅制藥有限公司生產(chǎn)，每片含三七總皂苷100mg)+低分子肝素(Enoxaparin，由賽諾菲安萬(wàn)特(北京)制藥有限公司，商品名：克賽，每支4000AxaIU)，對(duì)照組術(shù)后給予低分子肝素。血塞通片每次100mg，每天3次，克賽按100IU/kg皮下注射，每天1次。于術(shù)后第3天到達(dá)三七總皂苷藥物濃度高峰時(shí)，常規(guī)抽血和血栓彈力圖，再次行下肢深靜脈超聲多普勒檢查。(2)TEG檢測(cè)及意義。R值(反應(yīng)時(shí)間)：即從血樣開(kāi)始檢測(cè)到凝血塊形成所需時(shí)間，其反映凝血因子功能，R值延長(zhǎng)說(shuō)明血液因凝血因子缺乏或抗凝劑呈現(xiàn)低凝狀態(tài)，縮短提示高凝狀態(tài)；K值(凝固時(shí)間)：即被檢樣品中開(kāi)始形成纖維蛋白，其反映纖維蛋白原功能，K值延長(zhǎng)說(shuō)明纖維蛋白原功能不足，縮短提示纖維蛋白原功能亢進(jìn)；MA值：其主要反映血小板聚集功能，MA值升高時(shí)提示血小板聚集功能亢進(jìn)，降低則提示血小板聚集功能不足；LY30(%)：主要反映纖維蛋白溶解功能，其值升高提示纖溶亢進(jìn)。

4 結(jié)果

4.1 2組臨床療效對(duì)比：觀察組35例中7例(20%)術(shù)后經(jīng)超聲診斷有下肢DVT，無(wú)1例死亡及發(fā)生心腦血管意外。對(duì)照組30例中有10例(33.3%)術(shù)后經(jīng)超聲診斷有下肢DVT，無(wú)1例死亡及發(fā)生心腦血管意外。

4.2 2組血液狀態(tài)對(duì)比：本實(shí)驗(yàn)病人術(shù)前大部分存在高凝狀態(tài)，用三七總皂苷+低分子肝素的血液高凝狀態(tài)，血小板聚集狀態(tài)較對(duì)照組得到明顯改善，見(jiàn)表2、表3。

表2 2組病人凝血指標(biāo)治療前后變化對(duì)比

注：*術(shù)前2組病人的凝血情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后3天2組間INR、PT、TT、APTT、FIB、D-Dimer均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，PT：凝血酶原時(shí)間，TT：凝血酶時(shí)間，APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間，F(xiàn)IB：纖維蛋白原，D-Dimer：D-二聚體。

表3 2組病人TEG指標(biāo)治療前后變化

注：*術(shù)前2組病人的TEG指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后3天2組間TEG指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

4.3 2組安全性觀察對(duì)比：治療過(guò)程中觀察組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)及肝腎毒性，未見(jiàn)出血傾向。

討 論

DVT是一個(gè)嚴(yán)重的影響人們醫(yī)療保健的問(wèn)題，其主要發(fā)生在下肢，是由于在深靜脈中形成血凝塊導(dǎo)致的。由于50%的DVT是無(wú)癥狀的，所以其第一個(gè)癥狀可能就是致命的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，這也是導(dǎo)致院內(nèi)死亡的第3大常見(jiàn)原因[7]。血液高凝狀態(tài)、血液瘀滯、內(nèi)膜損傷是DVT發(fā)生的3大主要原因。關(guān)節(jié)置換手術(shù)破壞了血液凝血平衡機(jī)制，容易發(fā)生DVT，故接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中即使是低風(fēng)險(xiǎn)的患者仍需常規(guī)預(yù)防[8-13]。在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，尤其是全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)手術(shù)中，需要通過(guò)高屈曲位和使用止血帶，這些增加了DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；在TKA手術(shù)期間使用止血帶會(huì)導(dǎo)致靜脈血液淤滯，腿部的深靜脈內(nèi)皮創(chuàng)傷，腿部缺氧以及止血帶釋放時(shí)凝血因子增加[13-17]。另外，術(shù)后長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)等都會(huì)引起血流速度減慢，血液淤滯，誘發(fā)靜脈血栓形成。術(shù)后常用的預(yù)防方法主要包括藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防，通常為聯(lián)合應(yīng)用，機(jī)械預(yù)防用于增強(qiáng)靜脈回流并防止形成適合血凝塊形成的環(huán)境，而藥物預(yù)防改變了級(jí)聯(lián)和血凝塊形成的共同刺激，但Feng-Fei Lin[18]等人通過(guò)比較組合藥物和分級(jí)加壓彈力襪(GCS)預(yù)防與單獨(dú)藥物預(yù)防的結(jié)果得出：與單獨(dú)的藥物預(yù)防相比，藥物預(yù)防和GCS的組合可以在外周降低遠(yuǎn)端DVT，但是它對(duì)減少近端DVT沒(méi)有用。三七是一種廣為人知的中藥，其廣泛用于治療血液凝固，腫脹和緩解疼痛[19-20]。來(lái)自三七的主要成分PNS主要含有人參皂苷Rg1，人參皂苷Rb1和三七皂苷R1。PNS的藥理作用廣泛而復(fù)雜；PNS可促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞的成骨分化，使受損的骨骼恢復(fù)[21]；PNS可對(duì)癌癥轉(zhuǎn)移具有顯著的抑制作用[22]；PNS對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用受多種信號(hào)通路的調(diào)節(jié)[23]；同時(shí)PNS可以抑制血小板聚集，改善血液流動(dòng)，從而防止血栓形成[24]。此外，有研究更深入地研究了PNS的多種作用，包括抗炎作用[25]，神經(jīng)保護(hù)作用[26]等。

在本研究中，觀察組患者在術(shù)后即給予三七總皂苷聯(lián)合低分子肝素，經(jīng)治療后與對(duì)照組相比，患者血液高凝狀態(tài)降低，纖維蛋白原降低，DVT發(fā)生率下降，結(jié)果表明PNS聯(lián)合低分子肝素對(duì)于預(yù)防深靜脈血栓形成的作用強(qiáng)于單用低分子肝素。同時(shí)，我們還需注意的是，由于關(guān)節(jié)置換的患者多為高齡，尤其是合并有心腦血管疾病、糖尿病、高脂血癥者，往往會(huì)有血管硬化，血管收縮功能下降，血液粘度升高，血流速度減慢，從而導(dǎo)致其形成下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)要高于其他患者，所以在早期的綜合治療中，我們應(yīng)對(duì)這些合并癥做出有效處理，將預(yù)防DVT貫穿于整個(gè)關(guān)節(jié)置換的治療中，同時(shí)，在日常生活中應(yīng)注意調(diào)節(jié)飲食、增加運(yùn)動(dòng)等治療，以有效避免DVT發(fā)生。

綜上所述，在老年關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后應(yīng)用三七總皂苷可降低血液高凝狀態(tài)，抑制血小板聚集，可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。