趙煥燕 勾海超 李繼華 朱雁兵

河北省開灤總醫(yī)院神經外科，河北唐山 063021

椎管內腫瘤是指生長在脊髓及其相近組織的腫瘤，因此又被稱為脊髓腫瘤[1]。該病在臨床常見，尤其好發(fā)于20～50歲人群，其中男性患者多于女性患者[2]。神經損害是該病主要的臨床癥狀。目前認為椎管內腫瘤應早期行手術切除，以改善患者脊髓神經功能[3]。顯微鏡下椎管內腫瘤切除術是治療該病的主要手段，手術效果與腫瘤切除程度有關[4]。研究證實腫瘤全切術后患者預后優(yōu)于次全切除術[5]。但馬尾部腫瘤、髓內腫瘤等椎管內腫瘤行全切術較為困難，術中易對脊髓神經造成醫(yī)源性損傷，手術風險較大[6]。神經電生理監(jiān)測包括肌電圖(EMG)、運動誘發(fā)電位(MEP)及軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)等監(jiān)測指標，具有靈敏、可靠、可連續(xù)觀察等優(yōu)勢，可用于指導手術切除[7]。我院采用神經電生理監(jiān)測指導椎管內腫瘤的顯微外科治療，取得了較好效果，現(xiàn)將結果報道報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2017年12月共89例椎管內腫瘤患者在監(jiān)測下完成手術，包括男性患者54例， 女性患者35例，年齡11～64歲，平均年齡(45.87±10.21)歲，病程18天～3年，平均病程(8.35±3.19)個月，臨床癥狀包括肢體麻木58例，受累節(jié)段疼痛42例，肢體感覺異常35例，肢體無力17例?；颊呷朐汉缶蠧T與MRI檢查，腫瘤位置包括腰骶段31例，胸段45例，頸段13例。

1.2 手術方法

根據(jù)術前檢查結果，在腫瘤所處節(jié)段經后正中入路進行手術，將棘上韌帶充分暴露，采用電刀分離椎旁肌肉將椎板充分暴露，爾后將相應病變位置的棘突韌帶與椎板去除，在顯微鏡下將硬脊膜切開，充分暴露腫瘤，在神經電生理監(jiān)測下分離切除腫瘤，術中避免擠壓或牽拉脊髓。腫瘤邊界清晰則行完整切除，腫瘤邊界不清的行部分或大部分切除。

1.3 監(jiān)測方法

采用Cereplex Direct 在體多通道神經信號采集系統(tǒng)（美國Blackrock Microsystems , Inc）全程監(jiān)測指導手術。上下肢均行MEP與SEP監(jiān)測，EMG僅根據(jù)病變受累位置進行監(jiān)測。

SEP監(jiān)測：根據(jù)監(jiān)測儀說明書分別將參考電極、刺激電極、記錄電極及地線置于合適位置，刺激頻率2.1～4.7 Hz，強度15～30 mA，并給予150次電刺激，麻醉平穩(wěn)后開始記錄基線，觀察潛伏期及波幅變化情況，降幅20%～30%時查找原因，波幅降幅50%以上時報警，待恢復至20%以下再繼續(xù)手術。

MEP監(jiān)測：采用經顱電刺激，根據(jù)監(jiān)測儀說明書將電極置于合適位置，刺激頻率3～5 Hz，強度100～600 V，持續(xù)時間0.2～0.5 ms，每次間隔2 ms，串刺激8個/次，麻醉盡量減少肌松劑的使用，監(jiān)測時可采用TOF實驗（一組四次成串刺激）排除肌松劑影響，誘發(fā)電位波幅降幅50%以上報警。

EMG監(jiān)測：預估手術可能損傷的神經根相關肌肉，相應進行EMG監(jiān)測，根據(jù)說明書放置監(jiān)測電極，記錄肌肉靜息電活動，高頻爆發(fā)時報警，還可針對性給予激發(fā)性EMG，判斷病變切除范圍。

1.4 觀察指標

記錄腫瘤切除情況及神經電生理監(jiān)測結果。

手術結束后送檢，鑒別腫瘤類型。

出院后常規(guī)隨訪，觀察患者神經功能改善情況。

2 結果

2.1 手術完成情況

89例患者均在神經電生理監(jiān)測下完成手術。76例為顯微鏡下全切術，包括硬膜內髓外腫瘤58例，髓內腫瘤18例。13例為顯微鏡下部分切除或次全切除術，均為髓內腫瘤。所有切除物均送檢，病理回報室管膜瘤21例，神經鞘瘤23例，脊膜瘤13例，皮樣囊腫6例，脂肪瘤7例，畸胎瘤5例，海綿狀血管瘤5例，錯構瘤3例，轉移瘤3例，脊索瘤2例，膠質細胞瘤1例。

2.2 神經電生理監(jiān)測

10例患者術中電生理監(jiān)測未報警，79例患者術中電生理監(jiān)測報警，包括SEP報警48例，SEP與EMG共同報警7例，SEP與MEP共同報警24例。36例SEP異?；颊卟ǚ档?0%～30%，立即減少牽拉刺激，10～15 min后波幅恢復正常。9例患者SEP波幅降低50%以上，立即暫停手術，30～37 min后SEP波幅降幅恢復至20%以下，繼續(xù)完成手術。9例患者SEP波幅降低50%以上的患者術后神經癥狀加重，采用神經營養(yǎng)藥物及甲基強的松龍治療后神經癥狀均明顯好轉。

2.3 隨訪結果

術后6例患者失訪，83例患者完成隨訪，隨訪時間6～23個月，平均(10.25±3.18)個月，其中73例患者神經功能改善，9例患者無明顯改善，5例患者癥狀加重，2例患者復發(fā)。

3 討論

椎管內空間較小，腫瘤壓迫神經根及脊髓可導致神經功能障礙的發(fā)生，嚴重時甚至發(fā)生截癱[8]。近年來顯微外科技術的應用顯著改善了椎管內腫瘤患者預后，清晰的手術視野有助于醫(yī)生分辨腫瘤及其周圍組織[9]。但醫(yī)生肉眼觀察無法評估手術操作導致的神經及脊髓功能損傷，可能進一步加重神經功能障礙，影響預后的改善[10]。

神經電生理監(jiān)測對于即時反應神經功能變化，判斷切除邊界，減低手術風險起到了重要作用，主要包括MEP、SEP與EMG等方法[11]。SEP是最早應用于監(jiān)測神經和脊髓功能的方法，具有方便、靈敏、波形穩(wěn)定和抗干擾性強等優(yōu)勢[12]。但SEP主要監(jiān)測脊髓后索功能，無法直接體現(xiàn)運動傳導束的功能狀態(tài)。SEP刺激對象主要是混合性周圍神經，對單個脊髓神經根損傷不敏感[13]。此外，手術刺激及麻醉藥物均可能影響SEP結果，導致假陽性或假陰性的發(fā)生[14]。MEP主要監(jiān)測皮質脊髓束功能狀態(tài)，是軀體運動通路完整性的體現(xiàn)。但外周肌肉受多根脊神經根支配，因此單獨采用MEP監(jiān)測也可能出現(xiàn)假陰性[15]。同時，麻醉中采用的肌松劑等藥物對MEP靈敏性也有影響[16]。EMG是對肌肉靜息電活動進行監(jiān)測，肌肉受到刺激時可立即產生動作電位，因此可直接監(jiān)測支配肌肉的神經根功能狀態(tài)，但在監(jiān)測脊髓功能時靈敏度較差[17-18]。

3種監(jiān)測方法各有優(yōu)劣勢，因此在臨床上通常綜合運用以提高監(jiān)測敏感性[19]。本次研究中，根據(jù)3種監(jiān)測方法的特性，在切開脊髓時重點對SEP進行監(jiān)測，分離脊髓外側與腹側的腫瘤時重點對MEP進行監(jiān)測，確定腫瘤切除范圍采用EMG監(jiān)測[20]。對于監(jiān)測中報警的患者，沖洗手術視野查找原因，積極調整操作，在波幅降幅恢復至20%以下再行手術。研究結果發(fā)現(xiàn)，89例患者均在神經電生理監(jiān)測下完成手術，76例(85.39%)為顯微鏡下全切術，79例(88.76%)患者術中電生理監(jiān)測報警，術后73例(82.02%)患者神經功能改善，全切率及神經功能改善率較既往手術有所提高。該結果表明神經電生理監(jiān)測可以有效指導椎管內腫瘤的治療，在避免醫(yī)源性損傷的前提下盡量提高全切率。但應用神經電生理監(jiān)測指導手術時應注意保證監(jiān)測的可靠性：1）注意麻醉藥物的選擇。肌松劑對監(jiān)測效果有干擾，應首選異丙酚、氯胺酮等藥物[21]。2）監(jiān)測操作的準確。應嚴格按照說明書選取合適的目標區(qū)并正確放置電極，避免干擾信號影響監(jiān)測。3）及時反饋電位變化。嚴密觀察波幅變化情況，及時預警以避免不可逆損傷，有利于恢復神經功能。

綜上所述，神經電生理監(jiān)測下椎管內腫瘤的顯微外科治療安全性及治療效率好，可在保護神經功能的同時減少腫瘤殘留，具有較高的應用價值。