白景棠 高艷霞 李澤清 謝美琳

青海大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，青海西寧 810001

手術(shù)是骨科主要的治療手段，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年至2016年骨科手術(shù)量年均復(fù)合增長(zhǎng)率高達(dá)14.0%[1-2]。手術(shù)切口在暴露手術(shù)視野的同時(shí)，切割、牽拉和分離等操作也造成了較大創(chuàng)傷，破壞了局部組織的完整性，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增高[3]。術(shù)后感染可導(dǎo)致切口及骨折的延遲愈合，影響手術(shù)效果，嚴(yán)重時(shí)可能威脅患者生命[4]。目前認(rèn)為骨科術(shù)后感染是多因素綜合作用的結(jié)果，不僅受治療相關(guān)操作的影響，患者自身機(jī)體素質(zhì)及合并癥的影響也不可忽視[5]。明確影響骨科手術(shù)后感染發(fā)生的原因?qū)Ω纳祁A(yù)后具有重要價(jià)值。本次研究回顧性分析4052例骨科手術(shù)患者臨床資料，分析影響術(shù)后感染發(fā)生的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來(lái)自我院骨科2014年8月至2018年3月收治的住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；接受無(wú)菌手術(shù)治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并傳染性疾??；合并自身免疫性疾病；合并感染性疾病；合并重要臟器功能損傷。最終共4052例患者納入研究，其中男性患者2458例，女性患者1594例，年齡21～75歲，平均年齡(63.17±12.03)歲，住院時(shí)間8～55 d，切口類別包括Ⅰ類2914例，Ⅱ類850例，Ⅲ類288例。

1.2 研究方案

逐份查閱病例資料，將患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、高脂血癥、術(shù)前合并其他部位感染、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、層流手術(shù)室、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、切口類別、預(yù)防性抗菌治療、住院時(shí)間、抗菌藥物、激素應(yīng)用、侵襲性操作、術(shù)后引流等資料錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。按《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]判斷術(shù)后是否發(fā)生感染，并據(jù)此將患者分為感染組與未感染組，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析兩組患者臨床資料，總結(jié)影響骨科手術(shù)后感染發(fā)生的因素。由2組人員各自建立一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，最終比對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)資料，保證錄入準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

4052例患者中，共107例患者術(shù)后發(fā)生感染，發(fā)生率為2.64%。感染組與未感染組年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者合并癥比較

兩組患者高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、術(shù)前合并其他部位感染、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等合并癥比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者合并癥比較[n(%)]

2.3 兩組患者治療相關(guān)資料比較

兩組患者手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、層流手術(shù)室、切口長(zhǎng)度、切口類別、預(yù)防性抗菌治療、住院時(shí)間、抗菌藥物、激素應(yīng)用、侵襲性操作、術(shù)后引流等因素比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療相關(guān)資料比較[n(%)]

2.4 影響骨科手術(shù)后感染發(fā)生的多因素回歸分析

對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素分別賦值作為自變量、是否發(fā)生感染作為因變量，進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲，手術(shù)時(shí)間≥2 h、Ⅲ類切口、抗菌藥物＞2種和低蛋白血癥是骨科手術(shù)后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而層流手術(shù)室是保護(hù)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響骨科手術(shù)后感染發(fā)生的多因素回歸分析

3 討論

骨科疾病的治療以手術(shù)治療為主，多具有創(chuàng)傷大、需植入異物固定及住院時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，術(shù)后易發(fā)生醫(yī)院感染[7]。特別是開(kāi)放性骨折患者，傷口并非完全無(wú)菌，本身感染風(fēng)險(xiǎn)較高。近年來(lái)無(wú)菌觀念的加強(qiáng)和醫(yī)療條件的改善有效降低了術(shù)后感染發(fā)生率，目前文獻(xiàn)報(bào)道的骨科手術(shù)后感染發(fā)生率為2.60%～6.42%[8-9]。本次研究中骨科手術(shù)后感染發(fā)生率為2.64%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。分析骨科手術(shù)后感染發(fā)生的原因，主要分為兩類。一類是通過(guò)影響患者機(jī)體免疫狀態(tài)增高感染風(fēng)險(xiǎn)，另一類是增加病原菌接觸機(jī)會(huì)和接觸時(shí)間，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增高[10]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等均是骨科手術(shù)后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等病癥多為慢性基礎(chǔ)疾病，對(duì)患者生理功能影響較大，導(dǎo)致患者免疫功能下降，接觸病原菌后易發(fā)生感染[11-12]。因此對(duì)于合并以上合并癥的患者術(shù)前應(yīng)積極對(duì)癥治療，增強(qiáng)免疫能力。高體質(zhì)量指數(shù)對(duì)免疫功能也有影響。研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)≥26.5kg/m2時(shí)機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫同時(shí)發(fā)生改變，導(dǎo)致肥胖患者炎癥和感染發(fā)生幾率增高[13]。需要注意的是，飲食控制可加重肥胖患者免疫抑制，因此肥胖患者術(shù)前應(yīng)以適當(dāng)形式的有氧運(yùn)動(dòng)為主[14]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲和低蛋白血癥是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡≥60歲者多合并多種基礎(chǔ)疾病，生理功能和免疫功能均顯著下降，傷口愈合較慢，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增高。低蛋白血癥也是影響免疫功能的重要原因。有研究證實(shí)早期糾正低蛋白血癥可顯著提升患者免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率[15]。該結(jié)果表明對(duì)于高齡患者和低蛋白血癥患者應(yīng)尤其重視早期干預(yù)，避免發(fā)生感染。

影響病原菌接觸概率和時(shí)間的因素較多，本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并其他部位感染、手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、層流手術(shù)室、切口長(zhǎng)度、切口類別、預(yù)防性抗菌治療、住院時(shí)間、抗菌藥物、激素應(yīng)用、侵襲性操作、術(shù)后引流等因素均是骨科手術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，貫穿治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)。例如急診手術(shù)者大多切口污染嚴(yán)重，且情緒較為緊張，導(dǎo)致機(jī)體防御能力較差。手術(shù)時(shí)間超過(guò)2h后，切口暴露時(shí)間也延長(zhǎng)，加之切口長(zhǎng)度較大，被病原菌污染的風(fēng)險(xiǎn)增大[16]。不同類別的切口污染程度不同，其中以Ⅲ類切口污染最為嚴(yán)重，且多為急診手術(shù)治療，消毒不徹底可能導(dǎo)致病原菌殘留發(fā)生感染[17]。本次研究也證實(shí)，Ⅲ類切口是術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)應(yīng)尤其重視污染區(qū)的處理。此外，侵襲性操作、術(shù)后引流等因素也可通過(guò)增加病原菌接觸概率影響術(shù)后感染的發(fā)生[18]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物＞2種是術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，層流手術(shù)室是保護(hù)因素。目前認(rèn)為切口周圍注射一定劑量的抗生素有利于預(yù)防切口感染，且術(shù)前用藥效果優(yōu)于術(shù)后用藥。但也有研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期抗生素濫用可導(dǎo)致耐藥性和菌群失調(diào)的發(fā)生，增高術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此使用抗生素時(shí)應(yīng)注意合理用藥，尤其避免多種抗生素的不合理搭配。層流手術(shù)室細(xì)菌數(shù)低，可有效降低二次感染風(fēng)險(xiǎn)，有條件時(shí)可考慮在層流手術(shù)室內(nèi)開(kāi)展手術(shù)。

綜上所述，對(duì)于影響患者免疫能力的因素，術(shù)前應(yīng)積極糾治合并癥，增強(qiáng)免疫能力，對(duì)于影響病原菌接觸概率和時(shí)間的因素，可通過(guò)調(diào)整治療方案進(jìn)行預(yù)防，同時(shí)充分利用好保護(hù)因素，避免感染的發(fā)生。