張培根 衡孝來 王進 吳文濤

四川綿陽四〇四醫(yī)院骨科，四川綿陽 621000

頸椎退行性病變的發(fā)生與修復能力下降、使用過度及年齡增高等多種因素有關[1]。頸椎退行性病變并不是一種疾病，但其可對神經(jīng)根及頸脊髓等重要結(jié)構(gòu)造成損傷[2]。頸椎間盤突出癥即是其中較為典型的一種，變性脫出的髓核壓迫脊髓神經(jīng)進而引起臨床癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量。頸椎退行性病變的手術(shù)治療主要有頸椎椎間盤切除融合術(shù)及人工頸椎間盤置換術(shù)。頸椎間盤切除融合術(shù)是傳統(tǒng)的經(jīng)典術(shù)式，應用效果得到臨床廣泛驗證[3]。近年來人工頸椎間盤假體發(fā)展后，人工頸椎間盤置換術(shù)也在臨床廣泛應用。目前研究認為人工頸椎間盤置換術(shù)療效優(yōu)于頸椎椎間盤切除融合術(shù)[4-5]。但目前頸椎間盤切除融合術(shù)在臨床上仍有較大開展量，關注其安全性和有效性具有較大現(xiàn)實意義。本次研究對頸椎椎間盤切除融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變情況進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年1月至2017年2月收治的頸椎退行性病變患者臨床資料，納入標準：手術(shù)方式為頸椎椎間盤切除融合術(shù)；手術(shù)及隨訪資料均完整；合并不同程度頸部不適、感覺異常、上肢麻痛或肢體乏力；神經(jīng)根型頸椎病壓頸試驗及牽拉試驗均呈陽性；排除標準：合并嚴重節(jié)段性不穩(wěn)定；合并骨質(zhì)疏松；合并椎間隙明顯退變；合并嚴重感染；合并惡性腫瘤；合并嚴重創(chuàng)傷。最終共有63例患者納入研究，男性患者41例，女性患者22例，年齡45～68歲，平均年齡(58.37±10.43)歲，融合節(jié)段包括三節(jié)段17例，上節(jié)段28例，單節(jié)段18例。

1.2 治療方案

所有患者均采用頸椎間盤切除融合術(shù)治療，患者取仰臥位，軟枕墊與肩部，頭部后仰，并用軟頭圈及小沙袋固定頭部，避免因術(shù)中過度牽拉損傷脊髓。行全身麻醉，經(jīng)頸前路右側(cè)橫行切口，長度3～5 cm，逐層分離組織擴大顯露范圍，充分暴露椎體和椎間盤前方，切除病變椎間盤和相鄰兩個椎體的軟骨終板，為防止損傷脊髓，靠經(jīng)椎體后緣時改用刮匙刮除剩余的軟板和椎間盤組織，打磨終板構(gòu)造植骨床，行頸椎Cage融合。對植骨融合效果可能較差的患者應輔以頸椎前路鋼板固定，沖洗切口，縫合頸前筋膜，常規(guī)引流，并采用甘露醇脫水。術(shù)后采用頸圍固定頸部，促進植骨愈合。術(shù)后隨訪，觀察康復情況。

1.3 觀察指標

神經(jīng)功能評價：由同一組醫(yī)師實施，采用日本矯形外科協(xié)會評分(JOA)對患者神經(jīng)功能改善情況進行評價，分別在手術(shù)前、以及末次隨訪時進行；再手術(shù)率：隨訪期間記錄患者神經(jīng)功能惡化情況，統(tǒng)計再手術(shù)情況并計算再手術(shù)率；影像學指標：分別測量手術(shù)前后COC2角、C2C7角、T1S、NT、TIA（圖1）；采用Kellgren X線頸椎退變分級評估法對患者鄰近節(jié)段退變情況進行評價[6]。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，等級資料以（n/%）表示，并采用非參數(shù)Ridit檢驗，計量資料以（x±s）表示，并采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后神經(jīng)功能和影像指標比較

術(shù)后隨訪21～56個月，平均(30.04±6.73)個月。術(shù)前患者JOA評分為(9.32±1.06)分，末次隨訪時為(14.87±0.65)分，術(shù)前與末次隨訪比較差異有統(tǒng)計學意義(t=35.428，P＜0.05)。末次隨訪時C2C7角、T1S及NT均較手術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。手術(shù)前后測量指標見表1。

表1 手術(shù)前后測量指標比較（x±s）

時間 例數(shù) NT(°) TIA(°)手術(shù)前 63 50.95±5.93 74.12±7.86末次隨訪 63 48.73±6.05 75.08±7.65 t 2.080 0.695 P 0.040 0.489

2.3 手術(shù)前后鄰近節(jié)段退變情況比較

末次隨訪發(fā)現(xiàn)，12例(19.05%)患者鄰近節(jié)段發(fā)生退變，其中1例2級和1例1級退變?yōu)?級，3例1級退變?yōu)?級，6例0級退變?yōu)?級，1例0級退變?yōu)?級，手術(shù)前及末次隨訪時鄰近節(jié)段退變情況分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。3例(4.76%)患者因鄰近節(jié)段退變神經(jīng)癥狀加重，再次手術(shù)后神經(jīng)癥狀得到改善，再手術(shù)率4.76%。手術(shù)前后鄰近節(jié)段退變情況見表2。

表2 手術(shù)前后鄰近節(jié)段退變情況比較[n(%)]

3 討論

頸椎間盤切除融合術(shù)是頸椎退行性病變常用的治療術(shù)式。本次研究顯示，末次隨訪時患者C2C7角、T1S及NT均較手術(shù)前改善，JOA評分明顯高于手術(shù)前。該結(jié)果表明頸椎椎間盤切除融合術(shù)治療頸椎退行性病變有著確切效果，能夠顯著緩解臨床癥狀。但術(shù)后較高的鄰近節(jié)段退變發(fā)生率對患者預后有著較大影響。馬慶宏等[7]的研究對107例頸椎椎間盤切除融合術(shù)后患者進行為期3年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上下節(jié)段退變發(fā)生率高達43.25%。另一項研究平均隨訪時間7.1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段退變發(fā)生率達到83.75%[8]。本次研究中術(shù)后平均隨訪(30.04±6.73)個月，12例(19.05%)患者鄰近節(jié)段發(fā)生退變。

應力集中被認為是頸椎間盤切除融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率高的主要原因[9]。手術(shù)可改變頸椎節(jié)段原有活動度及應力分布，特別是多節(jié)段融合可導致鄰近節(jié)段退變風險增高[10]。但也有研究發(fā)現(xiàn)人工椎間盤置換術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率也較高，部分隨機對照研究甚至發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式在鄰近節(jié)段退變發(fā)生率方面并無統(tǒng)計學差異[11-14]。因此尚不能認為頸椎間盤切除融合術(shù)后應力改變是誘發(fā)鄰近節(jié)段退變發(fā)生的主要原因。術(shù)前鄰近節(jié)段退變是術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生的獨立危險因素[15]。因此有研究認為術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的退行性病變節(jié)段均應行融合治療，特別是引起脊髓病變或神經(jīng)根癥狀的退變節(jié)段[16]。年齡因素也對術(shù)后鄰近節(jié)段退變有一定影響，年齡增大可增大術(shù)后退變風險，嚴重時需要再手術(shù)治療[17]。本次研究中3例再手術(shù)患者年齡均在65歲以上，年齡增大引起的生理性退變一定程度上促進了術(shù)后鄰近節(jié)段退變，因此對于年齡較大的患者應尤其注意術(shù)后固定。還有研究發(fā)現(xiàn)C5,6、C6,7、與C4,5是術(shù)后鄰近節(jié)段退變的高發(fā)節(jié)段，本次研究也取得相似分布，12例術(shù)后鄰近節(jié)段中9例分布在以上節(jié)段，考慮與椎間節(jié)段活動度有關[18]。

術(shù)中操作對術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段退變也有較大影響，手術(shù)時注意以下操作有利于降低退變風險：一是避免醫(yī)源性損傷引起退變。術(shù)中應謹慎操作，除了保護脊髓和神經(jīng)組織為對頸長肌、前縱韌帶和鄰近節(jié)段的椎間盤也應避免誤傷[19]。二是避免后凸畸形。后凸畸形可誘發(fā)鄰近節(jié)段的發(fā)生，擺放體位時應保證患者頸椎處于前凸曲度。三是適度擴大融合節(jié)段。對于術(shù)前即發(fā)生的鄰近節(jié)段退變，可考慮同時融合，避免術(shù)后退變加重。

綜上所述，頸椎間盤切除融合術(shù)治療頸椎退行性病變神經(jīng)癥狀改善效果顯著，但術(shù)后存在鄰近節(jié)段椎間盤退變風險，應靈活處置盡量降低退變發(fā)生率。