于淑華

摘 要 隨著國家醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，在國家鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即采用PPP模式融資）的精神指引下，管理會計在公立醫(yī)院管理中的地位越來越明顯。財務(wù)管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一，也是當(dāng)前許多縣級醫(yī)院管理面臨的一大難題。如何做好財務(wù)管理直接影響到醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。財務(wù)管理以管理會計為依托，鑒于縣級醫(yī)院管理過程中存在的問題，本文以“縣級醫(yī)院”為研究對象，對醫(yī)院在PPP模式下的管理會計應(yīng)用問題展開研究。本文首先闡述了縣級醫(yī)院管理會計的目標(biāo)、應(yīng)用要素以及PPP融資模式的簡介，然后結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)階段財務(wù)管理現(xiàn)狀，深入分析了醫(yī)院在管理會計應(yīng)用中存在的問題，最后從增強(qiáng)管理層對管理會計的認(rèn)識、合理安排支出結(jié)構(gòu)加強(qiáng)資產(chǎn)管理以及提高財務(wù)人員自身素質(zhì)方面提出了管理會計應(yīng)用的新思路及具體對策，為醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)管理會計的應(yīng)用提供了參考。

關(guān)鍵詞 PPP模式 縣級公立醫(yī)院 管理會計

自2009年3月國家提出深化醫(yī)藥體制改革以來，近幾年醫(yī)改政策不斷深入推進(jìn)，2010年11月26日國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)意見的通知》（國辦發(fā)〔2010〕58號），指出允許社會資本注入醫(yī)療行業(yè)，對醫(yī)院的發(fā)展起到一定作用。雙管制模式下，對傳統(tǒng)的管理模式提出了挑戰(zhàn)。新形勢下，投資者對醫(yī)院管理層實行績效考核制，決策的重要性需要財務(wù)部門提供真實、可靠的財務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)報告。在此背景下，管理會計能為醫(yī)院管理層提供對決策有用的財務(wù)信息，因而變得極為重要。為此，本文以縣級醫(yī)院為研究對象，就PPP模式下管理會計在醫(yī)院中的應(yīng)用問題展開研究。

一、管理會計的目標(biāo)、應(yīng)用要素以及PPP模式簡介

縣級公立醫(yī)院施行的PPP模式打破了傳統(tǒng)的管理模式，管理會計在醫(yī)院運營過程中的作用顯得尤為重要。充分發(fā)揮管理會計的優(yōu)勢，把財務(wù)與業(yè)務(wù)管理有機(jī)融合，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者提供對決策有用的會計信息，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，是醫(yī)院發(fā)展的根本。

（一）管理會計的目標(biāo)及應(yīng)用要素

管理會計的目標(biāo)是通過運用管理會計工具方法，參與單位規(guī)劃、決策、控制、評價活動，并為之提供有用信息，推動單位實現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃。醫(yī)院加強(qiáng)管理會計應(yīng)用，不但能為管理層作出促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)的正確決策奠定基礎(chǔ)，而且能對加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)院業(yè)績和公共服務(wù)水平起到積極的促進(jìn)作用。

單位應(yīng)用管理會計，應(yīng)包括應(yīng)用環(huán)境、管理會計活動、工具方法、信息與報告等四要素，這四項要素構(gòu)成了管理會計應(yīng)用的有機(jī)體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身情況，樹立管理會計理念，培養(yǎng)管理會計應(yīng)用意識，全員參與支持管理會計的應(yīng)用。運用有效的信息技術(shù)手段，整合優(yōu)化管理會計工作流程，全面開展管理會計活動，為投資者和醫(yī)院管理層提供有用信息，把握機(jī)遇，推動醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃。

（二）PPP模式

PPP模式即政府與社會資本合作，讓非公共部門所掌握的資源參與提供公共產(chǎn)品和服務(wù)，從而實現(xiàn)合作各方得到比預(yù)期單獨行動更為有利的結(jié)果的目標(biāo)。積極鼓勵私營企業(yè)、民營資本以提供產(chǎn)品和服務(wù)為出發(fā)點，達(dá)成特許協(xié)議，形成“利益共享、風(fēng)險共擔(dān)、全程合作”的合作伙伴關(guān)系。對于政府而言，這種運營模式使政府的支出更少，而對于企業(yè)而言，這種模式能分散企業(yè)的投資風(fēng)險，達(dá)到政府和社會資本雙贏的目的。政府和社會資本合作模式是在基礎(chǔ)公共設(shè)施及公共服務(wù)領(lǐng)域建立的一種長期合作關(guān)系。通常模式是由社會資本承擔(dān)設(shè)計、建設(shè)、運營、維護(hù)基礎(chǔ)設(shè)施的大部分工作，并通過“使用者付費”及必要的“政府付費”獲得合理回報;政府部門負(fù)責(zé)基礎(chǔ)設(shè)施及公共服務(wù)價格和質(zhì)量監(jiān)管，以保證公共利益最大化。有利于加快政府職能轉(zhuǎn)變，吸引更多社會資本，形成多元化、可持續(xù)的資金投入機(jī)制。

二、案例醫(yī)院簡介及PPP模式下醫(yī)院管理會計應(yīng)用中存在的問題

醫(yī)院運營過程中受各方面因素影響，管理會計理念得不到認(rèn)可，一度限制了管理會計的應(yīng)用，財務(wù)管理不能有效參與到醫(yī)院管理中去。

（一）案例醫(yī)院簡介及PPP模式應(yīng)用現(xiàn)狀

該案例醫(yī)院是一所縣級二級甲等公立中醫(yī)醫(yī)院，自1985年建院以來，由于醫(yī)院規(guī)模有限，老舊建筑之間左拼右接，醫(yī)院床位少，醫(yī)療設(shè)備落后，無法滿足當(dāng)?shù)鼐用竦木歪t(yī)需求，且醫(yī)院位于縣城中心區(qū)域，周圍嘈雜，不利于病人病情恢復(fù)。

2012年3月，縣政府大膽引入社會資本，與某醫(yī)療器械股份有限公司達(dá)成協(xié)議，縣政府以醫(yī)院拆遷補(bǔ)償費用和醫(yī)院凈資產(chǎn)及新院土地出資持股35%，某醫(yī)療集團(tuán)以現(xiàn)金方式出資持股65%。新院區(qū)采用“建設(shè)—擁有—經(jīng)營”運營模式。公司決策機(jī)構(gòu)為董事會，決定醫(yī)院重大事項、重大支出、重大人事任免三個重大事項，實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。按規(guī)定新院依舊為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公益性不變，在責(zé)權(quán)利方面與公立醫(yī)院享有同等地位，經(jīng)營收入不分紅。所有醫(yī)療設(shè)備、耗材等由某醫(yī)療集團(tuán)提供，房屋產(chǎn)權(quán)歸新華醫(yī)療集團(tuán)所有，醫(yī)院每年按定額支付房屋租賃費用。新院區(qū)建筑面積6.6萬平方米，規(guī)劃床位600張，引進(jìn)國際先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，滿足了群眾就診需求。PPP模式的引入符合國家的醫(yī)改方針政策和人民群眾的健康醫(yī)療需求，使醫(yī)院實現(xiàn)了跨越式發(fā)展。醫(yī)護(hù)人員外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)人數(shù)大增，職工工作積極性得到提高，醫(yī)療水平較之前有很大提升。新院正式運營后，門診量、住院人次、手術(shù)臺次均有大幅攀升，業(yè)務(wù)收入實現(xiàn)穩(wěn)步增長。

（二）案例醫(yī)院管理會計應(yīng)用中存在的問題分析

醫(yī)院實行PPP模式融資的成功，對整體的運營與管理提出更高要求，之前管理會計應(yīng)用程度差，沒有發(fā)揮應(yīng)有作用。

1.沒有長遠(yuǎn)規(guī)劃，缺乏對管理會計體系的認(rèn)識。社會資本注入是公立醫(yī)院改革的必然趨勢。PPP模式下，醫(yī)院運營方式發(fā)生變化，資本投入者對醫(yī)院運營提出更高要求，運營管理規(guī)劃要適應(yīng)集團(tuán)整體戰(zhàn)略愿景。醫(yī)院業(yè)務(wù)主要是醫(yī)療活動，管理層大多為衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，在日常管理中重業(yè)務(wù)而輕財務(wù)。新院正式運營之后，按協(xié)議規(guī)定實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，采用可量化的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)為主要指標(biāo)的考核體系。投資者不參與分紅，但是規(guī)定每年結(jié)余要達(dá)到預(yù)算指標(biāo)，以確保醫(yī)療設(shè)備和耗材供應(yīng)量。根據(jù)指標(biāo)完成情況對管理層實施獎懲。醫(yī)院管理層重眼前利益，缺乏長遠(yuǎn)目標(biāo)規(guī)劃，決策過程中只考慮眼前效益，對于醫(yī)院整體運營管理的認(rèn)知度不夠，管理模式一度停留在過去的傳統(tǒng)模式上，將醫(yī)療管理作為主體，而運營管理作為輔助，認(rèn)為只要把醫(yī)療水平提高了經(jīng)濟(jì)效益就上去了。醫(yī)院決策數(shù)據(jù)僅局限于財務(wù)會計層面，通過財務(wù)軟件等信息化系統(tǒng)簡單匯總的數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，缺乏對醫(yī)院財務(wù)管理的重視，沒有將財務(wù)管理與醫(yī)院運營相關(guān)聯(lián)，沒有對管理會計加以認(rèn)真分析，沒有意識到管理會計的重要性。規(guī)章制度沒能有效實現(xiàn)，趨于形式化。財務(wù)部門制定預(yù)算，并把預(yù)算指標(biāo)下達(dá)到各科室后，在經(jīng)營過程中個別科室由于職工人數(shù)多、消耗大，科室成本過高，而病源相對較少，實際收入與預(yù)算指標(biāo)差距大，可能完不成下達(dá)的指標(biāo)。院領(lǐng)導(dǎo)迫于順利完成集團(tuán)制定的年度收入計劃方面的壓力，雖然制定了完善的規(guī)章制度，但效益第一位的觀念使管理會計無法發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2.成本控制不合理。新院區(qū)在運營過程中發(fā)生臨時性的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，資金不能及時撥付到位，只能從醫(yī)院日常收入里支付，導(dǎo)致醫(yī)院運營成本過高，一度依賴銀行貸款，高額利息造成負(fù)擔(dān)過重。隨著醫(yī)療規(guī)模的擴(kuò)大，職工人數(shù)增加，人員成本隨之上升，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平亟待提高，外出培訓(xùn)費用沒有納入預(yù)算，費用扎堆支付，伴隨而來的燃油費用、車輛維護(hù)費用支出也更高。成本費用大大超出預(yù)算，醫(yī)院管理層沒有對財務(wù)指標(biāo)作詳細(xì)分析，財務(wù)人員提供的報表數(shù)據(jù)不能引起重視，管理會計的職能不能很好地發(fā)揮出來。

3.財務(wù)人員綜合能力有限。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者長期重臨床輕財務(wù)，認(rèn)為財務(wù)工作就是算好賬記好賬就可以了，外出培訓(xùn)也僅限于財務(wù)業(yè)務(wù)層面。財務(wù)人員工作長期只停留在記賬、算賬、報賬層面，勞動量大，工作煩瑣，通過財務(wù)軟件系統(tǒng)簡單匯總的數(shù)據(jù)不能為領(lǐng)導(dǎo)者提供對決策有用的信息。在信息化日益完善的今天，財務(wù)工作大部分都由財務(wù)軟件完成。財務(wù)人員管理會計觀念淡薄，不對能有效運用財務(wù)數(shù)據(jù)的管理會計方法進(jìn)行分析整理，只統(tǒng)計院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心的數(shù)據(jù)。每天從軟件系統(tǒng)提取各科室收入金額上報院級領(lǐng)導(dǎo)，對于成本核算和財務(wù)分析過于簡單，不能為決策者提供有效幫助。

三、完善醫(yī)院管理會計應(yīng)用的建議

新的運營模式下，投資者對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出更高的要求，每年下達(dá)預(yù)算指標(biāo)，量化醫(yī)院盈余。鑒于特殊的管理模式，醫(yī)院管理者要改變思路，向管理要效益，重視管理會計的應(yīng)用。

（一）增強(qiáng)醫(yī)院管理層對管理會計的認(rèn)識

PPP模式是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，新的運營模式要求醫(yī)院管理層具備更全面的管理思維。醫(yī)院管理層應(yīng)樹立管理會計理念，把管理會計納入管理思維，了解管理會計在醫(yī)院運營發(fā)展中的重要作用，提高管理會計在醫(yī)院運營過程中的參與度。按照集團(tuán)整體戰(zhàn)略規(guī)劃，制定醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)。建立健全預(yù)決算制度、資產(chǎn)管理制度、財務(wù)管理制度，建立健全業(yè)績指標(biāo)體系，下達(dá)部門業(yè)績指標(biāo)、崗位業(yè)績指標(biāo)，按照考核指標(biāo)降低科室消耗，增加科室收入額。根據(jù)科室情況制定具體獎懲措施，提高職工工作積極性，提升醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量，提高病人滿意度，提升社會形象。

（二）嚴(yán)格控制成本費用支出，加強(qiáng)資產(chǎn)管理

充分發(fā)揮管理會計優(yōu)勢，重視預(yù)決算的編制，利用管理會計知識發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。根據(jù)醫(yī)院制定的戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)，制定合理有效的預(yù)算指標(biāo)。各科室根據(jù)具體情況上報科室耗材消耗數(shù)額、大型醫(yī)療設(shè)備購置計劃以及人員培訓(xùn)計劃;做好資產(chǎn)管理工作，重視資產(chǎn)清查，報廢毀損設(shè)備及時報批，按計劃補(bǔ)充新設(shè)備，合理分配資產(chǎn)，不重復(fù)購置，資源共享。重視成本費用支出范圍，避免成本費用擁擠，把支出納入預(yù)算管理。由財務(wù)人員根據(jù)往年情況核算出支出情況，把額度分到各科室，培訓(xùn)期間費用嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。定期監(jiān)控預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況，分析差異，找出并解決問題，特殊情況時適當(dāng)調(diào)整預(yù)算?？剖蚁闹笜?biāo)具體化，超支處罰結(jié)余獎勵，一定程度上控制了消耗過大的問題。

（三）加強(qiáng)對財務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，增強(qiáng)其參與意識

財務(wù)人員要通過外出參加培訓(xùn)班或者院內(nèi)組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方式，不斷提高自身素養(yǎng)。打破財務(wù)會計層面的簡單數(shù)據(jù)分析，積極參與醫(yī)院管理，建立專門的管理會計崗位，啟用懂管理、熟悉管理會計知識的財務(wù)人員，通過對財務(wù)數(shù)據(jù)的詳細(xì)分析，找出管理中存在的不足。對財務(wù)報告作具體分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，針對不同情況提出整改建議。運用所學(xué)的管理會計知識做出管理會計報告，為醫(yī)院投資者和管理者提供有效數(shù)據(jù)資料，使決策者及時調(diào)整管理方案，提升醫(yī)院整體管理水平。

四、結(jié)語

管理會計是醫(yī)院發(fā)展過程中必不可少的參與者。本文通過采取一些積極有效的措施，試圖提升領(lǐng)導(dǎo)者對管理會計的重視程度，使其認(rèn)可管理會計在醫(yī)院運營過程中的作用，重視管理會計人才的培養(yǎng)，并建立完整的管理體系。管理會計的優(yōu)勢因此得到發(fā)揮，從而能為醫(yī)院的發(fā)展保駕護(hù)航。

（作者單位為平陰縣中醫(yī)醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

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