馬金剛

( 遼寧省盤錦市盤山縣人民醫(yī)院 ， 遼寧 盤山 124000 )

脛骨平臺后柱骨折是骨科中較為多見的骨折，其骨折發(fā)生大多是由于高處墜落、交通事故以及外力撞擊等原因造成的，患者主要表現(xiàn)為后側(cè)柱發(fā)生位移甚至塌陷[1]。在多方面因素的共同作用下，我國脛骨平臺后柱骨折發(fā)生率正呈現(xiàn)出逐年增長的趨勢，對患者的生活質(zhì)量以及身體健康造成嚴(yán)重影響[2]。因此，及時(shí)有效的治療對于提高患者生活質(zhì)量有著重大意義。過去臨床上主要采用后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行治療，但是由于膝關(guān)節(jié)后方神經(jīng)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，加上單純采用后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行治療手術(shù)暴露不充分，從而導(dǎo)致手術(shù)難度加大，對治療的效果產(chǎn)生影響[3]。本研究中對42例患者實(shí)施后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路治療后取得良好效果，現(xiàn)將報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年2月-2017年8月期間我院收治的84例脛骨后柱骨折患者，按照不同治療方法分成對照組與觀察組。其中對照組42例，男25例，女17例，年齡20-56歲，平均年齡(36.64±3.52)歲，致傷原因：跌傷14例，高處墜落致傷10例，交通事故致傷12，運(yùn)動(dòng)傷7例；觀察組42例，男24例，女18例，年齡22-58歲，平均年齡(37.46±3.47)歲，致傷原因：交通事故13例，跌傷12例，高處墜落9例，運(yùn)動(dòng)傷8例。本次研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均經(jīng)CT、膝關(guān)節(jié)X線等影像學(xué)檢查確診為脛骨平臺后柱骨折，均自愿參加本次研究且簽署知情協(xié)議書。將2組間一般資料進(jìn)行對比，P>0.05，可比性良好。

2 方法：對照組施行常規(guī)后內(nèi)側(cè)入路治療，觀察組則在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合后外側(cè)入路治療，具體方法如下?；颊呷「┡P位并給予全身麻醉，2組均采用鋼板內(nèi)固定的方式進(jìn)行治療。(1)后內(nèi)側(cè)入路：協(xié)助患者選取合理的體位，指導(dǎo)其膝關(guān)節(jié)保持輕度屈曲，隨后在腘窩橫紋內(nèi)側(cè)緣做一條直切口，長度約為10.0cm，同時(shí)將腘筋膜切開后鈍性分離深部組織，并向外側(cè)牽引血管和內(nèi)部神經(jīng)，讓膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊充分暴露出來，縱向?qū)⑵淝虚_，剝離比目魚肌以促使后內(nèi)側(cè)平臺顯露。(2)后外側(cè)入路：首先做一條切口，操作方法與上述一致，需要注意的是切口的延伸方向應(yīng)與腓骨外側(cè)皮質(zhì)軸線平行，然后沿著切口深入切開腘筋膜，在對腓總神經(jīng)以及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行向外側(cè)牽拉，鈍性分離深面締結(jié)組織后結(jié)扎外側(cè)動(dòng)脈；腘動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)以及周圍組織向內(nèi)牽拉，剝離比目魚肌將腘肌充分暴露并向內(nèi)側(cè)牽拉，直至后外側(cè)平臺完全暴露。對照組在后內(nèi)側(cè)平臺暴露后進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位，并且進(jìn)行植骨填充以及加壓鋼板內(nèi)固定，常規(guī)縫合切口、留置引流管。而觀察組則在后內(nèi)側(cè)以及后外側(cè)平臺完全暴露后進(jìn)行上述治療，同樣留置引流管[4]。

3 評價(jià)指標(biāo)：采用HSS以及ROM評價(jià)2組患者膝關(guān)節(jié)功能。HSS評分總分為90分，分?jǐn)?shù)越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越良好[5]。術(shù)后1年對患者進(jìn)行隨訪，詳細(xì)記錄2組術(shù)后1年骨折復(fù)位情況以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究結(jié)果進(jìn)行分析，若P<0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)后HSS評分以及ROM對比：觀察組HSS評分以及ROM均顯著優(yōu)于對照組，組間差異對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組患者術(shù)后HSS評分以及ROM對比

5.2 2組患者優(yōu)良率對比：術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組骨折復(fù)位優(yōu)良率為92.86%(38/42)，顯著高于對照組73.81%(31/42)，(x2=5.486，P=0.019<0.05)；觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.24%(40/42)，顯著高于對照組76.19%(32/42)，(x2=6.222，P=0.013<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

脛骨平臺后柱骨折是臨床上常見的骨折類型之一，臨床上根據(jù)X線表現(xiàn)將脛骨平臺骨折分為Ⅰ-Ⅵ型，但由于該方法是通過X線片表現(xiàn)進(jìn)行分型，無法對脛骨平臺后柱的骨折進(jìn)行特定分類，然而脛骨平臺其實(shí)是一個(gè)立體結(jié)構(gòu)，若是醫(yī)師工作經(jīng)驗(yàn)不夠豐富就很容易導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗，最終對患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成嚴(yán)重影響[6]。基于此，有學(xué)者提出了脛骨平臺骨折的三柱分型理論，根據(jù)水平面CT掃描結(jié)果將脛骨骨折分成外側(cè)、內(nèi)側(cè)以及后側(cè)等三柱，對于塌陷或移位較為明顯的后側(cè)骨折采用后側(cè)入路內(nèi)固定治療以被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可[7]。但由于膝關(guān)節(jié)后方的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)較多，解剖較為復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)操作難度較大，增高了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床研究表明，采用手術(shù)治療脛骨平臺后柱骨折時(shí)，單純的后內(nèi)側(cè)入路治療效果并不是很理想，其手術(shù)暴露范圍有限，但若是將暴露范圍進(jìn)行擴(kuò)大的話就可能對副韌帶造成損傷，從而引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。因此，可以通過后外側(cè)進(jìn)行入路以更好的將手術(shù)暴露范圍擴(kuò)大，良好的手術(shù)視野空間讓醫(yī)師對雙側(cè)平臺同時(shí)進(jìn)行固定，能明顯提升治療的效果。此外，采用后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路的手術(shù)方式使得手術(shù)操作更為靈活，能對各種類型的脛骨平臺骨折進(jìn)行有效的治療。但在手術(shù)的過程中還需要注意以下事項(xiàng)：(1)切口水平，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)腘筋膜深處以及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭近端，手術(shù)過程中應(yīng)避免向近端暴力牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，實(shí)際操作過程中需要將拉鉤放置在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭稍遠(yuǎn)端肌腹表面。(2)涉及后外側(cè)髁的后柱骨折，在顯露后側(cè)平臺的過程中，向外牽拉腘肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、比目魚肌較為困難，必要的時(shí)候可以對部分肌頭進(jìn)行切斷，在內(nèi)固定結(jié)束后再進(jìn)行修復(fù)。(3)在由內(nèi)側(cè)向外側(cè)作骨膜下剝離以顯露后柱骨折的時(shí)候，位于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊表面的膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈極易因?yàn)檫^度的向外側(cè)牽拉而破裂，操作時(shí)應(yīng)更加小心或線給予其結(jié)扎。(4)在進(jìn)行后外側(cè)髁顯露時(shí)最好不要超過脛骨平臺下方5cm，因而需要在進(jìn)行后柱外側(cè)髁鋼板放置的時(shí)候應(yīng)傾斜放置以避免對脛前血管造成損傷。(5)韌帶以及半月板損傷的處理：脛骨平臺外側(cè)柱以及后柱骨折患者通常還會出現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶以及外側(cè)半月板的損傷，由于半月板緊貼著平臺軟骨面，當(dāng)平臺發(fā)生骨折或關(guān)節(jié)面塌陷時(shí)，半月板會承受持續(xù)性的異常應(yīng)力，從而造成損傷，其損傷主要呈縱行或放射狀撕裂，對于該類損傷的處理應(yīng)遵行盡力修復(fù)原則，盡可能多的保留半月板，從而完整保存關(guān)節(jié)力學(xué)單位，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；而對于合并韌帶止點(diǎn)撕脫的骨折還需要進(jìn)行1期修復(fù)，其余韌帶不完全損傷均能夠通過非手術(shù)治療取得較為良好的治療效果以及預(yù)后，不過需要使用膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具，延長了膝關(guān)節(jié)的制動(dòng)時(shí)間。對于韌帶完全斷裂的患者則需進(jìn)行2期重建修復(fù)手術(shù)治療，通常在骨折術(shù)后1-3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。本研究中，觀察組術(shù)后HSS評分、ROM均明顯高于對照組，且術(shù)后1年患者骨折復(fù)位以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況也明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，我們認(rèn)為與采用后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路具有能更好的將手術(shù)視野空間擴(kuò)大，更有利于醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)固定等操作的特點(diǎn)有關(guān)。

綜上所述，在脛骨平臺后柱骨折的治療中采用后內(nèi)則聯(lián)合后外側(cè)入路的手術(shù)方式進(jìn)行治療能顯著提高治療效果，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得推廣。