李桂福

( 山東省海陽(yáng)市辛安中心衛(wèi)生院 ， 山東 海陽(yáng) 265124 )

股骨頸骨折是由多種原因引起的股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，是骨科常見(jiàn)疾病[1]，在各個(gè)年齡段均可發(fā)生，以中、老年人發(fā)病率相對(duì)較高，常見(jiàn)病因與骨質(zhì)疏松、骨強(qiáng)度下降、老年人髖周肌群退變等有關(guān)[2]，而青壯年人發(fā)病則往往是由于巨大的暴力所致，如車(chē)禍、高處墜落致傷。根據(jù)股骨頸骨折分為頭下型、經(jīng)頸型及基底型；根據(jù)骨折損傷程度(Garden分型法)：I型為不完全骨折、Ⅱ型為沒(méi)有移位的完全骨折、Ⅲ型為部分有移位骨折、Ⅳ型為完全移位骨折。按骨折線(xiàn)和水平面交角大小(Pauwels骨折分型)：I型，<30°；Ⅱ型，30°-70°；Ⅲ型，>70°。臨床表現(xiàn)及癥狀為畸形；髖部疼痛，以移動(dòng)患肢時(shí)疼痛更為明顯；局部腫脹，主要是骨折后影響血液循環(huán)導(dǎo)致腫脹；功能障礙，表現(xiàn)為骨折后患者不能坐起、站立及行走，患肢縮短。股骨頸骨折的治療方法有手術(shù)治療、復(fù)位內(nèi)固定及人工假體置換術(shù)。對(duì)股骨頸骨折最佳治療方法是復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，是一種微創(chuàng)手術(shù)治療，大多數(shù)患者采用內(nèi)固定方法均可獲得90%以上愈合率。復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療方法的效果，除與骨折損傷程度，如骨折位置、粉碎程度及血運(yùn)破壞等有關(guān)之外，主要與復(fù)位固定正確與否、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練情況等有關(guān)[3]。在臨床治療過(guò)程中，少數(shù)患者存在股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死的問(wèn)題。因此，為預(yù)防和降低股骨頭壞死率是當(dāng)前臨床急需解決的重要問(wèn)題[4]。本文通過(guò)回顧性分析近期本院收治并行股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療109例患者的臨床資料，對(duì)其中18例手術(shù)后股骨頭壞死的患者資料與同期患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，觀察術(shù)后股骨頭壞死情況，探究發(fā)生股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析2014年6月-2016年6月在本院收治并行股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的109例患者的臨床資料，其中，術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死18例。其中，男68例，女41例；年齡22-69歲，平均(42.3±6.6)歲；骨折Garden分型:Ⅰ型29例、Ⅱ型28例、Ⅲ型32例、Ⅳ型20例；所有股骨頸骨折均為新鮮骨折，手術(shù)時(shí)間在2周內(nèi)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡22-69歲；(2)X線(xiàn)檢查、CT檢查或磁共振檢查及臨床診斷確診為股骨頸骨折；(3)有移位的股骨頸Ⅰ-Ⅳ型骨折或Pauwels氏角>40°者，無(wú)移位的股骨頸Ⅱ-Ⅳ型骨折；(4)所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性股骨頸骨折；(2)隨訪(fǎng)時(shí)間未超過(guò)2年；(3)酗酒及長(zhǎng)期大劑量使用激素患者。

2 方法：采用單因素與Logistic多因素回歸分析股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)之后發(fā)生股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素。隨訪(fǎng)方式通過(guò)門(mén)診復(fù)診、電話(huà)、QQ及微信軟件隨訪(fǎng)等方式獲得患者信息資料。

3 股骨頭壞死標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀以腹股溝、臀部及大腿部位關(guān)節(jié)痛，伴有髖關(guān)節(jié)外展，內(nèi)旋受限；(2)X線(xiàn)片改變：低密度征、斷裂征及變形征等；(3)CT檢查或磁共振檢查表現(xiàn)為軟骨下骨塌陷(呈新月征)、股骨頭變形下陷、關(guān)節(jié)面間隙狹窄等改變[5]。

5 結(jié)果

5.1 股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率：在109例股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)之后發(fā)生股骨頭壞死18例，壞死率16.5%。

5.2 單因素分析：分析顯示：患者年齡≥65歲、受傷到骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間≥5天、Garden分型(Ⅲ型、Ⅳ型)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并糖尿病、傷口感染等有相關(guān)性，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后股骨頭壞死的單因素分析(n，%)

5.3 Logistic多因素分析：Logistic多因素分析顯示: 年齡≥65歲、Garden分型(Ⅲ型、Ⅳ型)、受傷至骨折復(fù)位時(shí)間≥5天、骨折復(fù)位質(zhì)量、合并糖尿病、傷口感染是患者發(fā)生股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后股骨頭壞死的Logistic多因素分析

討 論

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)疾病，常見(jiàn)于老年人的損傷，但也可見(jiàn)于中年人、青年人和兒童的損傷，其損傷的主要原因有跌倒、扭傷、車(chē)禍及外傷暴力因素導(dǎo)致股骨頸斷裂、股骨頸骨折[6]。老年人股骨頸骨折的主要原因是骨質(zhì)疏松，骨組織減少,骨皮質(zhì)菲薄，骨小梁稀疏萎縮等,稍有扭傷就可引起骨折；中青年人，則需要強(qiáng)大的暴力才會(huì)引起骨折，骨折移位、血運(yùn)損傷均很?chē)?yán)重。手術(shù)是股骨頸骨折治療的主要方式之一。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療股骨頸骨折是目前臨床應(yīng)用較廣泛且較為成熟的一項(xiàng)治療技術(shù)[7]。但是，手術(shù)之后股骨頭壞死的并發(fā)癥發(fā)生率依然較高，而股骨頭壞死是臨床骨病外科常見(jiàn)的難治性疾病,主要是股骨頭動(dòng)脈血供受損或中斷致使骨細(xì)胞及骨髓成分部分死亡，繼而引起骨組織壞死，導(dǎo)致股骨頭塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病[8]。發(fā)生股骨頭壞死，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，之后需要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換，又給患者及家庭造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究中發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死18例，壞死率16.5%，與唐緒文等[9]研究結(jié)果基本一致。由于股骨頸特殊的解剖結(jié)構(gòu)，血液供應(yīng)主要來(lái)源于股骨頭圓韌帶的小凹動(dòng)脈、股骨干的滋養(yǎng)動(dòng)脈的升支及旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支，尤其是股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)，是主要血液供給來(lái)源。但由于股骨頸的夾角及股骨頸的前傾角解剖特點(diǎn)，在巨大暴力作用下極易致股骨頸骨折移位發(fā)生損傷，從而導(dǎo)致手術(shù)后缺血性股骨頭壞死。本研究采用單因素和Logistic多因素分析結(jié)果顯示，患者年齡≥65歲、Garden分型(Ⅲ型、Ⅳ型)、受傷至骨折復(fù)位時(shí)間≥5天、骨折復(fù)位質(zhì)量、合并糖尿病、發(fā)生感染是手術(shù)之后發(fā)生股骨頭壞死的重要危險(xiǎn)因素(P<0.05)。年齡最大的患者，手術(shù)之后發(fā)生股骨頭壞死的概率越多；股骨頸骨折分型的嚴(yán)重程度可決定骨折當(dāng)時(shí)外傷暴力、骨折移位程度及血管損傷情況，外傷的暴力越大，骨折錯(cuò)位或粉碎性越嚴(yán)重，血管損傷越嚴(yán)重。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致缺血性股骨頭壞死的主要因素。與朱海泉等[10]研究報(bào)道，Garden分型(Ⅲ型、Ⅳ型)、骨折復(fù)位質(zhì)量、合并糖尿病、發(fā)生感染是手術(shù)后股骨頭壞死的相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究結(jié)論是一致的，說(shuō)明術(shù)中復(fù)位質(zhì)量、骨折類(lèi)型對(duì)促進(jìn)預(yù)后的重要性，可能是因?yàn)榱己玫膹?fù)位對(duì)恢復(fù)骨折斷端血供的作用較大，并防止內(nèi)固定螺釘發(fā)生松動(dòng)及移位[11]。而合并糖尿病及發(fā)生感染術(shù)后嚴(yán)重影響骨折愈合的顯著因素[12]。因此，對(duì)患有糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染治療。

綜上所述，股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)之后發(fā)生缺血性股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素很多，主要危險(xiǎn)因素包括高齡、Garden分型(Ⅲ型、Ⅳ型)、骨折復(fù)位質(zhì)量、合并糖尿病、發(fā)生感染等，在今后臨床診治過(guò)程中要注意具有相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)術(shù)后患者預(yù)后有重要作用。