李銘錫 羅慧欽 謝愛(ài)彬

( 江門市蓬江區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨三區(qū) ， 廣東 江門 529000 )

全身骨折中跟骨骨折所占的比例約為2%，跗骨骨折中跟骨骨折所占的比例超過(guò)半數(shù)[1]。造成跟骨骨折的主要因素包括交通事故、高處墜落受傷以及運(yùn)動(dòng)受傷，其中約有80%-90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，跟骨骨折的致殘率超過(guò)20%[2]。跟骨對(duì)足縱弓后部起到支持作用，是足部跗骨中最大的一塊，跟骨形狀為不規(guī)則長(zhǎng)方體，包括4個(gè)關(guān)節(jié)面[3]。跟骰關(guān)節(jié)面位于跟骨前部的靠前的位置，包括前距、中距以及后距3個(gè)關(guān)節(jié)面，前距、中距以及后距關(guān)節(jié)面分別和距骨的前跟、中跟以及后跟關(guān)節(jié)面構(gòu)成距下關(guān)節(jié)，距下關(guān)節(jié)在行走以及負(fù)重等方面扮演著重要角色，人體接近半數(shù)的重量為該部分所承擔(dān)[4]。跟骨骨折的治療十分復(fù)雜，這主要是由于：跟骨具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)；跟骨骨折的損傷機(jī)制十分復(fù)雜；跟骨骨折分型相對(duì)特殊[5]。在足踝部的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，距下關(guān)節(jié)發(fā)揮著十分重要的作用，足部的內(nèi)翻、外翻活動(dòng)度以及內(nèi)收和外展等活動(dòng)主要由距下關(guān)節(jié)進(jìn)行控制[6]。有報(bào)道指出，跟骨骨折往往會(huì)導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)僵硬，患者行為活動(dòng)受到限制，會(huì)對(duì)患者的內(nèi)翻、外翻活動(dòng)度以及內(nèi)收和外展等運(yùn)動(dòng)造成影響，運(yùn)動(dòng)往往出現(xiàn)疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常行動(dòng)以及生活質(zhì)量[7]。本研究即探究影響跟骨骨折后距下關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)后相關(guān)因素，并提出具有針對(duì)性的防治措施，以為臨床診治提供理論依據(jù)。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2015年5月-2017年10月我院行距下關(guān)節(jié)松解術(shù)治療的跟骨骨折患者31例。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且受試者均已簽署書(shū)面知情同意書(shū)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)18-60歲的跟骨骨折患者；(2)經(jīng)保守治療后療效不顯著者；(3)Stephens和Sanders的CT分型為Ⅰ型和Ⅱ型者；(4)距下關(guān)節(jié)僵硬者；(5)同意治療方案并積極配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合上述病例選擇標(biāo)準(zhǔn)；(2)有全身性疾病，不能接受行距下關(guān)節(jié)松解術(shù)治療者；(3)存在皮膚破潰感染、骨髓炎或骨外露者；(4)顱腦發(fā)生病變，合并下肢功能障礙者；(5)拒絕配合治療者；(6)負(fù)重疼痛的患者。

2 距下關(guān)節(jié)松解術(shù)的步驟：踝關(guān)節(jié)外下切口，切口位于跟腱前緣與腓骨后緣中點(diǎn)，弧形向下至第5 跖骨底近端，切開(kāi)顯露并保護(hù)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，腓骨肌腱，跟骨外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)。結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)和術(shù)前影像檢查，行腓骨肌腱松解、鑿除跟骨增生的外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)松解。由跟骨結(jié)節(jié)到跟骰關(guān)節(jié)鑿除外側(cè)丘增生部分和外側(cè)距下關(guān)節(jié)周圍增生的骨質(zhì)。

3 治療效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

3.1 美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足(Ankle-Hindfoot Scale)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：該功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分，將低于50分、50-74分、75-89分以及90-100分分別代表差、可、良、優(yōu)4個(gè)等級(jí)，詳見(jiàn)表1。

表1 美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3.2 踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是患者根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我打分，該功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)滿分為10分，將0-2分、3-5分、6-8分以及超過(guò)8分分別代表優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，詳見(jiàn)表2。

表2 踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

5 結(jié)果

5.1 受試患者基本資料：受試患者年齡、骨折治療后負(fù)重時(shí)間、骨折到本次住院手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、骨折原因、治療方式的一般信息以及臨床資料，見(jiàn)表3。

表3 受試患者基本資料

5.2 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月臨床指標(biāo)比較：患者行距下關(guān)節(jié)松解術(shù)術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月間跟骨內(nèi)翻角度、外翻角度、后足功能以及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分存在顯著差異(P<0.05)；患者行距下關(guān)節(jié)松解術(shù)術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月間踝關(guān)節(jié)跖屈不存在顯著差異(P>0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 患者手術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

5.3 術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1年臨床指標(biāo)比較：患者行距下關(guān)節(jié)松解術(shù)術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月間各項(xiàng)指標(biāo)均不存在顯著差異(P>0.05)，詳見(jiàn)表5。

表5 患者術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1年各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

5.4 患者距下關(guān)節(jié)僵硬logistic回歸分析結(jié)果：根據(jù)logistic回歸方程計(jì)算可得，患者術(shù)前血鈣每增加1mmol/L，患者骨折后距下關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病概率和不發(fā)病概率之間的比值為0.023；麻醉方式每變化1個(gè)等級(jí)，患者骨折后距下關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病概率和不發(fā)病概率之間的比值為0.744；中藥使用后患者骨折后距下關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病概率和不發(fā)病概率之間的比值為0.421，詳見(jiàn)表6。

表6 患者距下關(guān)節(jié)僵硬的影響因素logistic回歸分析結(jié)果

討 論

跟骨骨折后可出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)僵硬，表現(xiàn)為患者行為活動(dòng)受到限制，會(huì)對(duì)患者的內(nèi)翻、外翻活動(dòng)度以及內(nèi)收和外展等運(yùn)動(dòng)造成影響[8]，運(yùn)動(dòng)往往出現(xiàn)疼痛，對(duì)患者的日常行動(dòng)以及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及人們對(duì)跟骨骨折了解的不斷深入，對(duì)跟骨骨折的治療方法進(jìn)行了不斷完善，然而由于跟骨骨折的復(fù)雜性與特殊性，對(duì)其治療還有需要進(jìn)一步提升以滿足醫(yī)療要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及患者應(yīng)該對(duì)跟骨骨折后的距下關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥加以重視。

本研究表明，患者行距下關(guān)節(jié)松解術(shù)術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月間跟骨內(nèi)翻角度、外翻角度、后足功能以及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分存在顯著差異；患者行距下關(guān)節(jié)松解術(shù)術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月間踝關(guān)節(jié)跖屈無(wú)顯著差異；患者行距下關(guān)節(jié)松解術(shù)術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月間各項(xiàng)指標(biāo)亦無(wú)顯著差異。logistic回歸分析表明跟骨骨折后距下關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)后與患者術(shù)前血鈣、麻醉方式、中藥使用相關(guān)。距下關(guān)節(jié)發(fā)生融合后足部的內(nèi)收以及外展會(huì)受到限制，距下關(guān)節(jié)活動(dòng)的功能得以保留對(duì)于距舟關(guān)節(jié)以及脛距關(guān)節(jié)的功能具有重要作用。有報(bào)道指出，距下關(guān)節(jié)發(fā)生融合后，跟內(nèi)外翻活動(dòng)度、骰關(guān)節(jié)屈伸、距舟關(guān)節(jié)屈伸以及內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)水平均顯著降低，此外，距下關(guān)節(jié)融合會(huì)導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)退變的速度增加，還會(huì)增加關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[9]。距下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小，也導(dǎo)致患者走路姿態(tài)發(fā)生異常，脊柱和下肢發(fā)生病變以及活動(dòng)受到限制，由此可以推斷跟骨骨折患者距下關(guān)節(jié)僵硬受到以下因素的影響：腓骨肌腱粘連、跟骨外側(cè)壁外膨、腓骨肌痙攣以及距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)咬合度降低、關(guān)節(jié)面尚未完全恢復(fù)或不平整。Stephens和Sanders的CT分型為Ⅰ型和Ⅱ型的跟骨骨折對(duì)于踝關(guān)節(jié)僵硬的影響不大。跟骨骨折患者發(fā)生距下關(guān)節(jié)僵硬后，在行距下關(guān)節(jié)松解術(shù)術(shù)前應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)行影像學(xué)檢查，對(duì)關(guān)節(jié)炎的范圍及程度以及肌腱等組織進(jìn)行全面地掌握。在手術(shù)的過(guò)程中，應(yīng)該觀察關(guān)節(jié)面的退變情況。本研究手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，Stephens和Sanders的CT分型為Ⅰ型和Ⅱ型的跟骨骨折患者，關(guān)節(jié)面的退變情況不明顯或發(fā)生輕微退變，推薦對(duì)該類患者行非融合距下關(guān)節(jié)手術(shù)[10]。本研究手術(shù)發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折后首次行手術(shù)治療的患者，對(duì)椎管內(nèi)進(jìn)行麻醉之后，跟骨內(nèi)翻以及外翻活動(dòng)度未發(fā)生明顯的改善，手術(shù)過(guò)程中可以看到腓骨肌腱和其周圍軟組織以及骨質(zhì)發(fā)生粘連，距跟關(guān)節(jié)的周圍存在骨痂包裹，若要顯露距跟關(guān)節(jié)間隙需要去除骨痂，還可見(jiàn)到關(guān)節(jié)間隙較為狹窄，上述現(xiàn)象是導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)僵硬的主要因子；對(duì)跟骨骨折患者行距下關(guān)節(jié)松解后，跟骨的內(nèi)翻以及外翻活動(dòng)度還未能達(dá)到正常水平，這可能是由于關(guān)節(jié)囊發(fā)生攣縮，還需要進(jìn)行進(jìn)一步的手法松解。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)腓骨肌腱脫位，并與其周圍組織發(fā)生粘連，這可能與腓骨肌上支持帶損傷以及術(shù)中剝離相關(guān)。因此，造成跟骨骨折后距下關(guān)節(jié)僵硬的主要原因包括：距下關(guān)節(jié)僵硬的關(guān)節(jié)內(nèi)部因素主要有骨折之后關(guān)節(jié)內(nèi)形成瘢痕組織或血腫發(fā)生機(jī)化、關(guān)節(jié)面不平整或間隙較為狹窄、關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶形成瘢痕或發(fā)生攣縮；距下關(guān)節(jié)僵硬的關(guān)節(jié)外部因素主要有軟組織出現(xiàn)瘢痕或發(fā)生粘連、關(guān)節(jié)周圍的肌腱發(fā)生粘連痙攣或攣縮、皮膚以及筋膜彈性降低等。在臨床中，跟骨骨折后距下關(guān)節(jié)僵硬的產(chǎn)生往往是由許多因素共同作用的結(jié)果。跟骨骨折后行距下關(guān)節(jié)松解手術(shù)后關(guān)節(jié)功能的主要影響因子是關(guān)節(jié)周圍的軟組織粘連。故而，對(duì)跟骨骨折后行距下關(guān)節(jié)松解手術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)治療，有助于患者肢體功能進(jìn)行恢復(fù)。

綜上所述，跟骨骨折后距下關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)后與患者術(shù)前血鈣、麻醉方式、中藥使用相關(guān)；距下關(guān)節(jié)松解手術(shù)能夠有效治療Stephens和Sanders的CT分型為Ⅰ型和Ⅱ型的跟骨骨折導(dǎo)致的距下關(guān)節(jié)僵硬?？赏ㄟ^(guò)選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞揭约昂侠硎褂弥兴巵?lái)改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使得患者的生活質(zhì)量得到顯著提高。