陳 巧 王建武(通訊作者)

( 1 中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院， 湖南 長(zhǎng)沙 410078 ； 2 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 )

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，我國(guó)正在逐步步入老齡化社會(huì)[1]。髖骨骨折(hip fracture)是老年人群的常見骨折類型之一，指發(fā)生在股骨近段的骨折，包括股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折。每年全世界有200萬(wàn)人發(fā)生髖骨骨折，到2050年，可能會(huì)超過600萬(wàn)，其中亞洲和拉丁美洲的增幅最大，患者骨折后最初幾周的死亡率是10%，只有不到一半的患者能恢復(fù)[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在歐美國(guó)家中，髖骨骨折的人均醫(yī)療費(fèi)用在非脊椎骨折的骨質(zhì)疏松骨折患者中是最高的。在我國(guó)髖骨骨折患者每年人均醫(yī)療費(fèi)用約為32776元人民幣，比其他部位骨折患者都高[3]。在此基礎(chǔ)上，收集了中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院2012-2017年50歲以上髖骨骨折患者住院病例資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，為老年髖骨骨折防治方面提供更全面的資料，并為臨床與預(yù)防控制工作提供指導(dǎo)和幫助。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院病案科資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2012年1月-2017年12月期間住院患者；(2)主要診斷為股骨頸骨折(femoral neck fracture，F(xiàn)NF) 或股骨粗隆間骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)；(3)年齡≥50歲：(4)新鮮骨折；(5)手術(shù)方式為內(nèi)固定術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為髖臼骨折、股骨頭壞死及病理性骨折；(2)陳舊性骨折；(3)手術(shù)方式為假體翻修術(shù)及其他非骨科手術(shù)方式；(4)病例資料不全者。收集的資料包括住院號(hào)、性別、年齡、居住地址、入院時(shí)間及出院時(shí)間、骨折類型、受傷的年份與季節(jié)、骨折治療方式、麻醉方式、住院費(fèi)用等。

2 統(tǒng)計(jì)方法：運(yùn)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。 采用卡方(x2)檢驗(yàn)、方差分析以及Kruskal-Wallis分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

3 結(jié)果

3.1 一般情況：按上述標(biāo)準(zhǔn)收集的髖骨骨折住院患者共977例，年齡50-98歲，全組平均年齡為(73.47±10.67)歲，其中女性657例，平均年齡為(73.60±10.32)歲，男性320例，平均年齡為(73.18±11.35)歲，包括股骨頸骨折759例，218例股骨粗隆間骨折。

3.2 地區(qū)分布：根據(jù)居住地址信息，將本組患者分為3種地區(qū)來源(城市、城鎮(zhèn)及農(nóng)村)進(jìn)行人群分布統(tǒng)計(jì)，結(jié)果依次為：486例(49.7%)、213例(21.8%)、278例(28.5%)。城市的患者人數(shù)較多，但2012年1月-2017年12月患者地區(qū)來源變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.969，P>0.05)。

3.3 年份分布情況：在2012-2017年間，各年份收治住院患者占所有髖骨骨折患者的比例分別為13.0%(127例)、16.6%(162例)、15.6%(152例)、17.2%(168例)、17.4%(170例)、20.3%(198例)，其中2012年最低(13.0%)，2017年最高(17.4%)。按骨折類型分類之后，各類別髖骨骨折病例數(shù)隨年份的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.463，P>0.05)。

3.4 季節(jié)分布情況：統(tǒng)計(jì)病例的季節(jié)分布時(shí)，按照中國(guó)傳統(tǒng)分季方法(2-4月為春季，5-7月為 夏季，8-10月為秋季，11月-次年1月為冬季)。統(tǒng)計(jì)后得春季老年髖骨折病例數(shù)占25.4%(248/977)，夏 季 24.0占%(234/977)，秋季占25.8%(252/977)，冬季占24.9%(243/977)。老年髖骨骨折住院病例數(shù)以秋季最多，夏季最少。

3.5 年齡及性別分布：見表1。977例老年髖骨骨折住院患者中，，以70-79歲與80-89歲年齡段的患者最多，分別占總?cè)藬?shù)的34.08%(333/977)和26.92%(263/977)；女性住院患者(65例，67.25%)多于男性(320例，32.75%)，80歲以下男性患者與女性住院患者的比值分別為1:1.39,1:2.34,1:2.47，隨著年齡的增長(zhǎng)，女性住院患者的比例逐漸升高。統(tǒng)計(jì)顯示，各年齡段女性和男性的患者數(shù)量均多于男性，但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.642，P>0.05)。

表1 老年髖部骨折患者的年齡、性別分布(n，%)

3.6 骨折類型分布：本組老年髖骨骨折患者中，股骨頸骨折占77.7%(759/977)，股骨粗隆間骨折占22.3%(218/977)。50-59歲、60-69歲、70-79歲及80-89歲年齡段，股骨頸骨折顯著多于股骨粗隆骨折(P<0.001)(圖1)，但在90-99歲年齡段中，股骨粗隆骨折病例數(shù)已接近股骨頸骨折轉(zhuǎn)子間骨折，不同年齡段患者2種骨折類型病例數(shù)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=20.590，P<0.001)。各個(gè)年齡段股骨頸骨折與股骨粗隆骨折骨折的患者比值分別為7.35、4.94、3.06、2.92與1.63，呈遞減趨勢(shì)。

圖1 不同年齡段2種骨折病例數(shù)的分布情況

3.7 治療方式和住院費(fèi)用：納入病例中手術(shù)治療占82.8% (809/977)，非手術(shù)治療占17.2%(168/977)。接受內(nèi)固定術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比例分別是19.0%(154/809)、72.1%(583/809)、和8.9%(72/809)。手術(shù)治療中以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最多，占手術(shù)治療患者數(shù)的72.1%(583/809)；其次是內(nèi)固定術(shù)，占19.0%(154/809)。不同手術(shù)方式住院費(fèi)用(M內(nèi)固定術(shù)= 39677.2300元，M全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)= 65681.1200元,M半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)= 61539.7000元)，差別是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=163.694，P<0.001)，兩兩比較后，發(fā)現(xiàn)采用內(nèi)固定術(shù)患者的住院費(fèi)用要低于髖關(guān)節(jié)置換的住院費(fèi)用(P<0.001)(圖2)；手術(shù)中采用全麻的患者住院費(fèi)用(M全麻=62924.2400元)多于局部麻醉組(M局麻=55013.2450元),不同麻醉方式的患者住院費(fèi)用差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=11.303，P<0.005)；另外不同年齡段的老年髖骨骨折患者住院費(fèi)用差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=16.903，P<0.005)(圖3)，兩兩比較顯示，70-79歲組比50-59歲組的住院費(fèi)用高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)；結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，60歲以上的住院患者進(jìn)行全髖置換比內(nèi)固定和非手術(shù)治療多，70歲以上非手術(shù)治療的患者比內(nèi)固定的患者多，治療方式在不同年齡段患者的分布差別也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

圖2 不同治療方式的住院費(fèi)用情況

圖3 不同年齡段住院費(fèi)用的變化

年齡內(nèi)固定全髖半髖非手術(shù)合計(jì)50-5959(6.0)43(4.4)0(0.0)15(1.5)117(12.0)60-6946(4.7)134(13.7)6(0.6)28(2.9)214(21.9)70-7935(3.6)225(23.0)28(2.9)45(4.6)333(34.1)80-899(0.9)153(15.7)29(3.0)72(7.4)263(26.9)90-995(0.5)28(2.9)9(0.9)8(0.8)50(5.1)合計(jì)154(15.8)583(59.7)72(7.4)168(17.2)977(100)

3.8 患者住院時(shí)間：全組老年髖骨骨折患者平均住院時(shí)間為(23.35±18.290)天。50-59歲組為(19.61±10.438)天，60-69歲組為(19.08±7.483)天，70-79歲組為(21.15±10.330)天，80-89歲組為(30.10±29.226)天，90-99歲組為(24.76±12.448)天，結(jié)果分析顯示，80-89歲組患者的平均住院時(shí)間要明顯長(zhǎng)于其他組(P<0.05)。

討 論

老年髖骨骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松疾病，受傷后患者不僅生活質(zhì)量顯著下降，而且社會(huì)和個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也隨之增加[4]。世界衛(wèi)生組織將超過 65歲(我國(guó)為60歲)人群定義為老年人，但研究認(rèn)為50歲以上的人群發(fā)生骨折后，無論是否符合骨密度正常范圍，患者都該進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療[5]。所以，本研究選擇了50歲以上的住院患者進(jìn)行病例資料的分析。

本組患者中，男女患者比例為：1：2.05，且隨年齡增長(zhǎng)，女性患者更為多見，與其他研究報(bào)道相似[6]。但50-59歲患者男女比例接近(男：女=1：1.39)，造成該結(jié)果的原因可能如下：(1)與地區(qū)老年人口男女比例差異有關(guān)；(2)此年齡段女性雖骨密度值降低，但運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力較強(qiáng)，不易跌倒；(3)與女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高于男性且程度較重有關(guān)。因此對(duì)于該年齡段患者而言，即使骨密度值正常，也當(dāng)積極診治，患者應(yīng)以鈣和維生素作為基礎(chǔ)用藥，適當(dāng)聯(lián)合其他抗骨質(zhì)疏松藥物以提高治療效果。同時(shí)，本研究結(jié)果還表明，秋季是髖骨骨折的多發(fā)季節(jié)，但各季節(jié)差異性并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以往報(bào)道差別較大，尤其與早前國(guó)內(nèi)調(diào)查結(jié)果相矛盾[7]，可能與人們生活習(xí)慣、地區(qū)、防摔倒意識(shí)等差異有關(guān)，因此醫(yī)生應(yīng)提醒居民秋末冬初時(shí)注意自我防護(hù)，預(yù)防髖骨骨折發(fā)生。本組患者骨折類型分布情況，股骨頸骨折的患者(77.7%)遠(yuǎn)多于股骨粗隆間骨折患者(22.3%)，但按患病年齡分布發(fā)現(xiàn)，50-59歲年齡段髖骨骨折患者中股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折的比例最高(103/117)，但隨著年齡的增加，股骨粗隆間骨折患者的比例逐漸增加，90-99歲年齡段的股骨粗隆骨折病例數(shù)與股骨頸骨骨折病例數(shù)相當(dāng)，與張健等人[8]的研究報(bào)道類似，這提示高齡患者可能更易發(fā)生股骨粗隆間骨折，但目前原因并不清楚。對(duì)于髖骨骨折的治療，手術(shù)方式多種多樣，接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者最多，其次是內(nèi)固定術(shù)，目前內(nèi)固定術(shù)可滿足患者早期活動(dòng)要求，能夠減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，但術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和在手術(shù)率均高于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[9,10]。與本研究結(jié)果類似，多數(shù)研究報(bào)道內(nèi)固定術(shù)住院費(fèi)用明顯低于關(guān)節(jié)置換，其中李寧等[7]報(bào)道內(nèi)固定術(shù)費(fèi)用約為全髖關(guān)節(jié)置換費(fèi)用的32.6%，但因?yàn)閮?nèi)固定術(shù)后再手術(shù)率較高，通過成本效果分析提示髖關(guān)節(jié)置換更具“ 經(jīng)濟(jì)性”[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，采用全身麻醉的住院費(fèi)用比局部麻醉的住院費(fèi)用要高得多，局部麻醉后患者比全身麻醉清醒程度更加完全，術(shù)后更易恢復(fù)意識(shí)，住院費(fèi)用也較少，值得推廣。本組患者中，不同年齡段的住院患者住院費(fèi)用和住院時(shí)間也有差異，隨著年齡的增長(zhǎng)，住院費(fèi)用和住院時(shí)間也隨之增長(zhǎng)，所以高齡患者是今后咱們防治任務(wù)的重點(diǎn)。

綜上所述，老年髖骨骨折手術(shù)治療中，從長(zhǎng)期康復(fù)來看，髖關(guān)節(jié)置換是比較經(jīng)濟(jì)性的選擇。目前我國(guó)社會(huì)老年齡化現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，老年髖骨骨折的高發(fā)病率、高致殘率以及高死亡率嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，預(yù)防和防治老年髖骨骨折的重要性不言而喻，但這一問題的嚴(yán)重性并未引起我們的足夠重視。因此我們初步分析了老年髖骨骨折的治療現(xiàn)狀，進(jìn)行目的不僅僅是一些醫(yī)療相關(guān)的指標(biāo)，更重要的是要引起整個(gè)社會(huì)對(duì)老年髖骨骨折的重視。