木扎帕爾·買合木提 周文正 肖 偉 孫俊剛(通訊作者)

( 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷病區(qū) ， 新疆 烏魯木齊 830001 )

橈骨頸孤立性骨折是成人和兒童肘關(guān)節(jié)少見(jiàn)的損傷。在兒童中，約占肘關(guān)節(jié)損傷的5%—10%[1-2]。兒童橈骨頸骨折按Judet分類為Maitezeau改良的1-4型，根據(jù)移位的初始分級(jí)[3]。脫位骨折(初始角度>30°)，根據(jù)類型3及以上，建議手術(shù)治療，增加股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。在成人中，橈骨頸骨折甚至更少見(jiàn)[7]。目前，關(guān)于這些在成人中的臨床和放射學(xué)骨折結(jié)果，特別是當(dāng)通過(guò)手術(shù)治療時(shí)，很少有數(shù)據(jù)可用[8-9]。成人橈骨頸骨折可根據(jù)Broberg-Morrey[10]進(jìn)行分類，這是Mason分類的一個(gè)修改[11]。大多數(shù)橈骨頸骨折，尤其是1型和2型。Broberg-Morrey分類，可以單獨(dú)通過(guò)功能鍛煉來(lái)治療，在大多數(shù)患者中取得良好的效果[12-14]。在粉碎和脫位的橈骨頸骨折中，手術(shù)治療采用切開(kāi)復(fù)位螺釘或鋼板內(nèi)固定是常見(jiàn)的[15-17]。在現(xiàn)有的文獻(xiàn)、成人橈骨頸骨折的結(jié)果常常與橈骨頭骨折一起評(píng)價(jià)和討論[15-18]。因此，目前還沒(méi)有針對(duì)治療決定的具體建議，特別是在孤立的橈骨頸骨折中。在本研究中，針對(duì)于非手術(shù)和手術(shù)治療骨折的功能和放射學(xué)結(jié)果，成人橈骨頸進(jìn)行了詳細(xì)的研究，主要目的是評(píng)估這些骨折的臨床和放射學(xué)長(zhǎng)期結(jié)果，次要目標(biāo)是評(píng)估并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和修訂手術(shù)后的初步治療效果。報(bào)告如下。

1 一般資料：這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究是在得到當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)的批準(zhǔn)后進(jìn)行的。在2000-2014年間接受橈骨頸骨折治療的患者從機(jī)構(gòu)登記冊(cè)中招募。納入標(biāo)準(zhǔn)是：(1)事故發(fā)生時(shí)年齡在18歲以上；(2)根據(jù)Broberg-Morrey[10]和放射學(xué)及臨床最少隨訪2年，孤立性橈骨頸骨折1-3例。肘關(guān)節(jié)脫位或損傷的患者肘關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體被排除。最后，34歲平均年齡的連續(xù)患者可包括(46.5±13.6)年。患者均為分為2組(非手術(shù)組和手術(shù)組)根據(jù)最初的治療決定。治療與康復(fù)根據(jù)骨折移位的程度、年齡、受累側(cè)、活動(dòng)狀態(tài)、職業(yè)和患者的個(gè)人喜好，分別決定手術(shù)或非手術(shù)治療的治療決定。在手術(shù)治療的情況下，進(jìn)行徑向切口，注意不要釋放外側(cè)韌帶復(fù)合體。環(huán)狀韌帶交叉。

2 方法：暴露頸部橈骨骨折。采用螺釘和/或鋼板接骨術(shù)穩(wěn)定骨折，特別注意將植入物定位在橈骨近端安全區(qū)[19-22]。最后，在動(dòng)態(tài)透視下檢查植入物的正確位置和骨折復(fù)位情況。完全植入和旋前不影響植入物是通過(guò)術(shù)中可視化和透視。然后縫合環(huán)形韌帶和包膜。非手術(shù)組，所有患者均在肘關(guān)節(jié)屈曲90°處，用后夾板暫時(shí)石膏固定1周。根據(jù)康復(fù)方案，功能治療在創(chuàng)傷后7天內(nèi)開(kāi)始，最遲頭6周在避免前臂旋轉(zhuǎn)和軸向應(yīng)力的情況下進(jìn)行無(wú)痛范圍的運(yùn)動(dòng)。

3 臨床評(píng)估：臨床預(yù)后評(píng)估的殘疾手臂、肩膀和手(DASH)評(píng)分，梅奧肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(MEPS)，肘關(guān)節(jié)伸展/屈曲以及旋前和旋后運(yùn)動(dòng)范圍(ROM)，根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)的休息和運(yùn)動(dòng)疼痛，不能工作的持續(xù)時(shí)間，以及創(chuàng)傷前和創(chuàng)傷后的行為體育運(yùn)動(dòng)。使用健康調(diào)查評(píng)估生活質(zhì)量(SF-36)問(wèn)卷。

5 結(jié)果

5.1 2組患者一般情況：有20名患者(58.8%)接受非手術(shù)治療。14名患者(41.2%)接受了主要手術(shù)治療，手術(shù)組4例(28.6%)采用交叉螺釘內(nèi)固定治療，10例(71.4%)采用鋼板治療接骨。平均隨訪時(shí)間為5.7(2.0-15.7)年，其中非手術(shù)組5.6 (2.0-15.7)年，手術(shù)組5.7 (2.1-12.7)年。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況

5.2 Broberg-Morrey骨折類型分布梅森分類法的改進(jìn)：根據(jù)Broberg-Morrey分類，骨折的分布顯示，非手術(shù)組患者的損傷類型較輕，見(jiàn)表2。

表2 Broberg Morrey骨折類型分布梅森分類法的改進(jìn)

5.3 初始徑向軸角(RHSA)隨訪X線片：手術(shù)組的初始RHSA較大，前后平面有顯著差異(P= 0.015)，見(jiàn)表3。術(shù)后X線片顯示，手術(shù)組RHSA顯著降低(P= 0.043)，由于RHSA在初始X線片中存在顯著差異，因此未對(duì)2組臨床結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。關(guān)于角度和功能結(jié)果之間的相關(guān)性，進(jìn)行關(guān)于DASH評(píng)分和MEPS結(jié)果的初始RHSA。 RHSA與DASH(R = 0.253)或MEPS(R = 0.205)之間沒(méi)有很強(qiáng)的相關(guān)性。

表3 初始徑向軸角(RHSA)隨訪X線片

5.4 非手術(shù)治療和手術(shù)治療后臨床評(píng)分比較：隨訪時(shí)，總體臨床結(jié)果良好，平均DASH評(píng)分為13.1(0-71.6)分，平均MEPS為81.0(30-95)分。詳細(xì)臨床評(píng)分分析顯示，2組均有良好效果， SF-36評(píng)估的生活質(zhì)量與普通組的平均值相當(dāng)。見(jiàn)表4。

表4 非手術(shù)治療和手術(shù)治療后臨床評(píng)分比較

注：殘疾手臂、肩膀和手(DASH)評(píng)分，梅奧肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(MEPS)，肘關(guān)節(jié)伸展/屈曲以及旋前和旋后運(yùn)動(dòng)范圍(ROM)，視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。

5.5 并發(fā)癥發(fā)生情況：5例患者(25%)在非手術(shù)組共發(fā)生7例并發(fā)癥，7例患者(50%)在手術(shù)組共發(fā)生11例并發(fā)癥。見(jiàn)表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況

5.6 2組手術(shù)變化及術(shù)后隨訪情況的總結(jié)：一名非手術(shù)組患者(5%)接受了橈骨頭切除術(shù)，而另一組患者(50%)接受了翻修手術(shù)，見(jiàn)表6。非手術(shù)組中的2名患者(10%)沒(méi)有達(dá)到工作能力，而手術(shù)組中的所有患者都能夠重返工作崗位。重返工作崗位的平均時(shí)間在非手術(shù)組為102.19(31-319)天，在手術(shù)組為146.33(28-459)天。非手術(shù)組20名患者中有17名(85%)在事故發(fā)生前從事體育活動(dòng)，平均持續(xù)時(shí)間為4.3(1-13)小時(shí)每周。手術(shù)組14例患者中有7例(50%)進(jìn)行體育活動(dòng)，平均每周持續(xù)8.4小時(shí)(2-24小時(shí))。隨訪時(shí)，非手術(shù)組16例(80%)進(jìn)行體育活動(dòng)，平均每周4.1(1-13)小時(shí)，而手術(shù)組6例(40%)正在進(jìn)行體育活動(dòng)，平均每周持續(xù)3.0(0-8)小時(shí)。

表6 2組手術(shù)變化的總結(jié)

討 論

不管治療方式如何，都有可能就臨床參數(shù)DASH和MEPS而言，顯示橈骨頸骨折的總體就功能性長(zhǎng)期結(jié)果非常好的。運(yùn)動(dòng)范圍和疼痛程度在手術(shù)中也顯示出良好的效果。非手術(shù)組隨訪，手術(shù)病人的相關(guān)數(shù)字組并發(fā)癥嚴(yán)重，需翻修外科手術(shù)。

手術(shù)的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)，但也有這種特殊的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。移位橈骨小頭骨折這是手術(shù)治療板接骨術(shù)，它是將板置于安全區(qū)域的關(guān)鍵(意思是徑向板的非鉸接部分避免板沖擊[ 20, 23, 24 ]。4例經(jīng)交叉治療的患者均未復(fù)發(fā)。螺釘接骨術(shù)需要翻修手術(shù)，而10例接受鋼板接骨術(shù)的患者翻修手術(shù)。這可能是由于更高的復(fù)雜性。這些有多處骨折的情況。這些結(jié)果與李等人一致，世衛(wèi)組織比較交叉螺釘接骨鋼板內(nèi)固定術(shù)橈骨頸骨折發(fā)現(xiàn)螺釘效果較好骨成形術(shù)[25]。現(xiàn)有文獻(xiàn)分析，對(duì)于橈骨頸骨折伴橈骨頭骨折結(jié)果，其中達(dá)克沃斯等人發(fā)表了237例大系列患橈骨頭或橈骨頸骨折的患者平均隨訪6個(gè)月，根據(jù)MEPS分析橈骨頸骨折的臨床結(jié)果。他們記錄了一個(gè)極好的平均92分,這比目前研究的結(jié)果要好。他們還報(bào)告只有2個(gè)并發(fā)癥，可能是由于相當(dāng)短的隨訪時(shí)間。這個(gè)我們進(jìn)行了1次手術(shù)后的翻修手術(shù)，平均9.6個(gè)月。本研究的大多數(shù)患者都是非手術(shù)治療。6例患者隨訪手術(shù)后并發(fā)不愈合移位的頭頸部骨折，而所有的在非手術(shù)治療中效果良好。平均隨訪9.7年，平均隨訪7.6個(gè)月。這個(gè)與本研究的結(jié)果相比， 3例假性關(guān)節(jié)炎患者中,2例由于運(yùn)動(dòng)的疼痛受限而進(jìn)行翻修手術(shù)。2例均行橈骨頭切除術(shù)。3例患者平均MEP為78.3分。赫伯森等發(fā)表長(zhǎng)期隨訪。橈骨頭研究(平均隨訪19年)和頸部骨折梅森類型2和3[12]。少數(shù)民族100例患者中2例采用切開(kāi)復(fù)位接骨術(shù)，19例采用橈骨頭治療。單純切除。A的功能結(jié)果良好。損傷側(cè)屈折變化趨勢(shì)。2004，赫伯森等公布放射治療結(jié)果橈骨頭頸部骨折頭切除術(shù)[26]。功能性結(jié)果總體良好。最初的梅森4型骨折的結(jié)果更差。然而，應(yīng)該注意的是，在這些研究中未進(jìn)行橈骨頸骨折單獨(dú)分析。綜上所述，對(duì)于橈骨頸的非手術(shù)治療預(yù)期整體效果良好。

盡管如此，骨折復(fù)位率較高的手術(shù)組，在患者最后的隨訪中，根據(jù)損傷類型更嚴(yán)重的患者Brimber-Murey分類手術(shù)治療與非手術(shù)治療的臨床結(jié)局參數(shù)治療達(dá)到同樣好。因此我們結(jié)論，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有利于粉碎性脫位患者骨折。這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性。(1)這項(xiàng)研究受其追溯性質(zhì)及其局限性限制小樣本量，由于這種特異性骨折發(fā)病率罕見(jiàn)。(2)徑向角度的大小，導(dǎo)致手術(shù)或手術(shù)的初步?jīng)Q定的橈骨頸2組保守治療有顯著性差異。這兩者之間進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。是否進(jìn)行非手術(shù)治療或手術(shù)治療的決定是在個(gè)體身上進(jìn)行的而不是隨機(jī)化。(3)初始角度依賴放射學(xué)評(píng)估，由于急性痛苦的情況下，一些最初的照片前后或側(cè)視圖不是太準(zhǔn)確。

結(jié)論：橈骨頸骨折是成人中罕見(jiàn)的。 根據(jù)最初的角度程度，非手術(shù)治療可以在臨床評(píng)分中取得良好的效果。 如果需要開(kāi)放復(fù)位和骨縫合術(shù)，交叉螺釘骨縫合術(shù)似乎具有較低的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但是，根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)表明，不可能確定需要開(kāi)放復(fù)位的RHSA。進(jìn)一步的前瞻性研究可能顯示一定程度的RSHA，需要開(kāi)放復(fù)位和骨成形術(shù)。