李 婷(通訊作者) 焦 睿 李美純 黃曉群

( 1 寶安中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ， 廣東 深圳 518100 ； 2 寶安人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 )

吞咽障礙在卒中患者中較為常見，因以中老年人為主要發(fā)病群體，受衰老因素影響，呼吸肌肌力、肺組織彈性均呈明顯下降，加之卒中病發(fā)后偏癱側(cè)膈肌動度明顯減弱，以及長期臥床或鼻飼引發(fā)的呼吸道分泌物增多等原因，呼吸功能明顯受抑，在并發(fā)吞咽障礙時，可明顯增加了誤吸風(fēng)險，嚴重者，甚至可造成吸入性肺炎、窒息等惡性事件。故如何促呼吸功能恢復(fù)，對促進吞咽障礙康復(fù)意義重大。多項研究均表明，早期針對患者行強化呼吸訓(xùn)練，可顯著增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)能力與可塑性，在提高呼吸功能的同時，改善吞咽肌力[1-2]。本次研究針對所選患者，重視強化呼吸訓(xùn)練的實施，取得了理想成效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇老年卒中患者86例，隨機分組，觀察組43例，男25例，女18例，年齡60-83歲，平均(70.8±4.7)歲，病程平均(26.7±9.1)天；其中腦出血15例，腦梗死25例；對照組43例，男27例，女16例，年齡60-85歲，平均(71.0±4.9)歲，病程平均(27.1±8.3)天；其中腦出血17例，腦梗死23例。組間自然信息可比(P>0.05)。納入標準：(1)卒中均與全國腦血管病會議于1996年制定的診斷標準符合；(2)均經(jīng)CT或MRI檢查證實；(3)有飲水嗆咳、吞咽困難癥狀伴發(fā)，經(jīng)洼田飲水試驗評估，吞咽功能為4或5級；(4)病情平穩(wěn)，具配合能力；(5)治療開始前采取的為鼻飼飲食方式。排除標準：(1)合并精神疾病患者；(2)認知障礙者；(3)合并惡性腫瘤或心肝腎嚴重疾病者。

2 方法：對照組針對所選病例，單行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。具體為：(1)訓(xùn)練吞咽能力：指導(dǎo)患者行口腔肌肉組織、面頰、嘴唇、舌主動運動，聲門緊閉運動，每次10分鐘，每天1次；(2)咽喉深部刺激：采用冰維生素C水(維生素C片0.3g研為粉末狀溶于生理鹽水10ml中制成)對雙側(cè)軟顎、咽后壁及舌根、舌體中央等處分別刺激，每次5分鐘,每天1次；(3)電刺激療法：應(yīng)用美國Vitalstim5900吞咽治療儀，2個電極在通道1于頦舌肌處水平放置，另2個電極在通道2于甲狀軟骨切跡下垂直放置，將刺激頻率設(shè)置為80Hz，強度設(shè)置為0-25mA，為雙向方形輸出波，對肌肉予以刺激，同時囑患者做空吞咽動作，每次20分鐘，每天1次。上述訓(xùn)練每周6次，以4周為1療程。觀察組病例在應(yīng)用上述吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練方案同時，加行強化呼吸訓(xùn)練。具體為：(1)控制氣流療法：結(jié)合患者具體病情，依據(jù)自身喜好，對吹乒乓球、吹蠟燭、吹口哨等控制氣流療法方案予以選擇；(2)改良呼吸操：包括轉(zhuǎn)腰、縮唇、畫圈、壓腹、彎腰、抱胸呼吸等方案。(3)強化深呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取半臥位或坐位，用口鼻作用力且緩慢深呼吸動作，直至腹部呈隆起狀，再對腹部肌肉收縮，均勻經(jīng)口腔作緩慢深呼氣動作，反復(fù)實施。(4)翻身拍背：教會患者有效咳嗽方法，并取俯臥位，行輔助拍背操作，由下至上，直拍至支氣管處，每次20分鐘，每天2次；上述訓(xùn)練每周6次，以4周為1療程。

3 觀察指標：(1)對比2組康復(fù)總有效率。治愈：具正常吞咽能力，洼田飲水試驗1級；顯效：洼田飲水試驗提幅為2級；有效：癥狀改善明顯，洼田飲水試驗提幅為1級；無效：均未達上述標準。(2)對比2組治療前后吞咽功能康復(fù)情況。即采用洼田飲水試驗評估，此評估法為1-5級制，分別對應(yīng)1-5分分值，所獲分值越低，狀況恢復(fù)越理想；(3)對比2組吸入性肺炎率。

5 結(jié)果

5.1 2組康復(fù)效果對比：觀察組老年卒中吞咽障礙康復(fù)總有效率為93.0%，對照組為76.7%,對比具統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組康復(fù)效果對比(n，%)

注：＊P<0.05。

5.2 2組吞咽功能評分對比：2組治療前洼田飲水試驗評分無差異(P>0.05)，治療后均有程度不等降低，觀察組降幅更為顯著(P<0.05)。見表2。

表2 2組吞咽功能評分對比分)

注：＊P<0.05。

5.3 2組吸入性肺炎率對比：觀察組吸入性肺炎1例，并發(fā)率為2.3%；對照組8例，占18.6%，具統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

討 論

神經(jīng)內(nèi)科腦血管疾病領(lǐng)域，腦卒中較為常見。受生理、病理雙重因素影響，患者肺功能多明顯減退，機體耐受缺氧能力顯著下降，導(dǎo)致食物在未通過環(huán)咽肌時，因氣道受缺氧影響而呈提前開放狀態(tài)，進而引發(fā)誤吸，增加吸入性肺炎概率[3-4]。肺炎返過來又可使肺功能障礙加重，引發(fā)吞咽困難，故促一種惡性循環(huán)形成，針對此種情況，加強呼吸功能訓(xùn)練具十分必要性[5-6]。本次研究觀察組針對所選病例，重視強化呼吸訓(xùn)練方案的實施，通過氣流控制法、改良呼吸操、有效深呼吸法措施的運用，可使呼吸肌肌力明顯提高，膈肌動度顯著增強，進而促使呼吸頻率降低，提高肺泡對氧分的攝取效果，使支氣管纖毛運動明顯改善，并增強了氣流控制能力，進而可防范吞咽障礙引發(fā)的誤吸事件[7-8]。同時，配合翻身拍背、有效咳嗽療法，可使呼吸道分泌物得以有效清除，也為呼吸功能的改善創(chuàng)造了理想條件，進而促吞咽功能增強。Park JS等[9]針對其所選擇的卒中后吞咽功能障礙的患者，通過行呼氣肌力量訓(xùn)練，促使舌骨上肌群力量明顯提高，進而發(fā)揮治療作用。李淺峰等[10]針對腦卒中病例，重視胸式與胸式呼吸訓(xùn)練的開展，肺功能得以顯著改善。本次研究中，觀察組通過強化呼吸訓(xùn)練方案的實施，吞咽障礙康復(fù)總有效率明顯高于對照組，吞咽功能改善情況優(yōu)于對照組，吸入性肺炎率明顯低于對照組。

綜上，針對老年卒中后伴吞咽障礙患者，加強強化呼吸訓(xùn)練，可顯著促吞咽功能康復(fù)，保障患者生命安全。