張 淼

( 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 ， 廣東 廣州 51000 )

在膝關(guān)節(jié)置換中，恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)線高度至關(guān)重要。膝關(guān)節(jié)線偏離超過2mm就會(huì)限制膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)，偏離超過5mm就會(huì)造成膝關(guān)節(jié)半屈曲位的顯著不穩(wěn)，甚至形成髕骨半脫位。膝關(guān)節(jié)線高度的確定目前尚無影像學(xué)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常使用一些骨性標(biāo)志和關(guān)節(jié)切線的測量值來確定關(guān)節(jié)線高度，但個(gè)體差異較大。Francesco等人[1]提出股骨內(nèi)外髁寬度(the trans-epicondylar femoral width，F(xiàn)W)和股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)(the adductor tubercle，AT)至膝關(guān)節(jié)線(the femoro-tibial joint line，JL)的垂直距離(ATJL)呈線性關(guān)系，且其比值趨近于0.53，本文作者認(rèn)為亞洲人群較歐美人群身材偏小，該比值可能存在差異。本文通過收集統(tǒng)計(jì)在本院行的膝關(guān)節(jié)DR資料，以期探究在亞洲人群中，F(xiàn)W與ATJL的相關(guān)性及其比值。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集于2015年1月-2018年12月間在我院(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院)門診完成的膝關(guān)節(jié)DR資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)前后正位DR照片(清晰顯示股骨遠(yuǎn)端與脛骨近端骨骼、關(guān)節(jié)間隙內(nèi)外側(cè)等距、腓骨小頭與脛骨僅小部分重疊)，病例年齡20-65歲，無明顯骨質(zhì)畸形等情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后、韌帶損傷、先天發(fā)育異常等。共納入95例，男性53例，女性42例，平均年齡55歲。

2 采集數(shù)據(jù)：采用東軟Display影像資料系統(tǒng)，調(diào)取膝關(guān)節(jié)前后正位片，采用系統(tǒng)內(nèi)測量工具，以股骨內(nèi)外側(cè)髁切線為關(guān)節(jié)線(JL)，取股骨干與股骨內(nèi)側(cè)髁延續(xù)部最高點(diǎn)為股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)(AT)，測量AT至JL的垂直距離(ATJL)，測量股骨內(nèi)外髁最大橫徑(FW)，記錄ATJL與FW的值，并計(jì)算出ATJF/FW比值(圖1)。

圖1 ATFL/FW測量圖

1.AT為股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)；2.膝關(guān)節(jié)線(JL)為股骨內(nèi)外髁遠(yuǎn)端切線；3.ATJL是由AT到JL的垂直距離；4.FW為股骨內(nèi)外上髁最寬處長度。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對比男性及女性FW、ATJL的差異，探究ATJL與FW的相關(guān)性，統(tǒng)計(jì)ATJF/FW比值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果：男性53例，女性42例，男性FW平均(90.0±4.5)，女性FW平均(81.0±4.5)，男性FW平均值大于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.697，P<0.001)，男性ATJL平均(46.2±4.3)，女性ATJL平均(41.6±3.9)，男性ATJL平均值大于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.371，P<0.001)。男性ATJL/FW平均(0.5124±0.035)，女性ATJL/FW平均(0.5138±0.043)，兩者對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.179，P=0.858)。探究ATJL與FW的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩者呈線性關(guān)系，且有顯著相關(guān)性(R=0.721)，ATJF/FW的比值趨近于0.51 (圖2)。

圖2 ATJL/FW 散點(diǎn)圖

討 論

膝關(guān)節(jié)置換中，恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)線高度至關(guān)重要。膝關(guān)節(jié)線的失常會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、活動(dòng)受限。雖然在初次置換時(shí)，我們可以通過截骨的厚度，評估需要放置假體及墊片的尺寸，但是在翻修病例中，確定假體及墊片的尺寸會(huì)非常依賴經(jīng)驗(yàn)，且往往會(huì)有偏差，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)線的偏移。膝關(guān)節(jié)線偏離超過2mm就會(huì)限制膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)，偏離超過5mm就會(huì)造成膝關(guān)節(jié)半屈曲位的顯著不穩(wěn)，甚至形成髕骨半脫位[2]。

Martin和Whiteside等人[2-3]的尸體研究顯示，關(guān)節(jié)線的上移或下移均會(huì)引起膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)的不穩(wěn)定。而Hofmann[4]等人研究顯示，當(dāng)膝關(guān)節(jié)翻修后關(guān)節(jié)線位置改變超過4mm以上，患者的KSS評分以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度會(huì)受到顯著影響。當(dāng)膝關(guān)節(jié)線上移時(shí)，髕骨會(huì)處于低位，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)會(huì)加劇髕骨與股骨間關(guān)節(jié)面的接觸應(yīng)力，當(dāng)高度屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)甚至?xí)痼x骨與脛骨墊片的碰撞，進(jìn)而加劇關(guān)節(jié)磨損[5]。當(dāng)關(guān)節(jié)線下移時(shí)，則會(huì)影響伸膝裝置，增加髕骨半脫位的風(fēng)險(xiǎn)[6]。對于膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中如何確定膝關(guān)節(jié)線高度及假體的尺寸，目前應(yīng)用較多的方法是由Dennis等人[7]提出的，先處理脛骨端，恢復(fù)其固有高度，再借助合適的股骨假體與聚乙烯襯墊的幫助，重建屈曲間隙與伸直間隙，以間接恢復(fù)合適的關(guān)節(jié)線高度。但在實(shí)際臨床操作中，此方法的主觀性太強(qiáng)，術(shù)后往往出現(xiàn)較大偏差。甄平等人[8]研究發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)置換中，充分恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸間隙及關(guān)節(jié)線生理位置非常重要，但過分依賴經(jīng)驗(yàn)行關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)，效果欠佳。Maderbacger等人[9]建議通過在對側(cè)膝關(guān)節(jié)X照片上尋找一個(gè)骨性標(biāo)志點(diǎn)，測量其與關(guān)節(jié)線的距離，來評價(jià)正常關(guān)節(jié)線的水平。但該方法的問題在于對側(cè)膝關(guān)節(jié)常常受到破壞或者已經(jīng)置換過，不同病人存在解剖變異的情況。所以目前該標(biāo)志點(diǎn)及膝關(guān)節(jié)線高度的確定目前尚無公認(rèn)的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常使用一些骨性標(biāo)志和關(guān)節(jié)切線的測量值來確定關(guān)節(jié)線高度[10]，如股骨內(nèi)外髁、腓骨小頭、脛骨結(jié)節(jié)等。且這些測量值均為絕對值，在大小差異的個(gè)體間會(huì)有不同程度的誤差。因此有人提出采用基于股骨寬度(the femoral width，F(xiàn)W)的比值來消除這種誤差[11]。常用的有股骨內(nèi)外髁與膝關(guān)節(jié)切線的垂直距離與FW的比值，但該種方法在臨床應(yīng)用中遇到較多問題。Servien等人[12]選擇股骨內(nèi)上髁作為一個(gè)參考點(diǎn)，計(jì)算股骨內(nèi)上髁至關(guān)節(jié)線距離與髁間距的比值，以此為依據(jù)確定關(guān)節(jié)線水平。但研究者發(fā)現(xiàn)，翻修病例中膝關(guān)節(jié)股骨、脛骨端骨質(zhì)均有不同程度的缺損，由于解剖結(jié)構(gòu)破壞，在術(shù)前DR照片上及術(shù)中操作過程中，內(nèi)上髁均難以準(zhǔn)確定位，導(dǎo)致術(shù)前規(guī)劃與術(shù)中操作的偏差，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)線的準(zhǔn)確評估和假體的選擇，臨床應(yīng)用效果不甚理想。有人提出以股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)(the adductor tubercle，AT)作為標(biāo)志點(diǎn)，以AT至膝關(guān)節(jié)線(the femoro-tibial joint line，JL)的垂直距離(ATJL)和FW做比值，來評估JL的高度。該作者亦統(tǒng)計(jì)了110例健康的膝關(guān)節(jié)DR片，肯定了ATJL與FW的線性關(guān)系(r=0.83)，及其比值趨近于0.53，且無性別差異[1]。但筆者認(rèn)為，該比值僅為歐美人群中的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，亞洲人群身材偏小，該比值可能與歐美人群相比存在差異。本文作者收集本院門診行體檢的膝關(guān)節(jié)DR資料，排除骨折、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨畸形等情況，最終納入病例95例，結(jié)果顯示，F(xiàn)W與ATJL存在線性關(guān)系(R=0.721)，且其比值趨近于0.51，這個(gè)結(jié)果與以往研究相近[1]。AT作為一個(gè)新的定位JL的標(biāo)志點(diǎn)，其意義在于，在膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)之前，測量和推斷該位病人的膝關(guān)節(jié)線生理高度值，特別是當(dāng)患膝初次膝關(guān)節(jié)置換之前的DR資料丟失和對側(cè)膝也已經(jīng)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的情況下[13]。AT除了可以應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)翻修的術(shù)前規(guī)劃，亦可在術(shù)中測量實(shí)際FW值后，再行股骨端假體及墊片尺寸的重新評估，以期術(shù)后恢復(fù)JL的生理高度。AT作為標(biāo)志點(diǎn)優(yōu)勢在于，術(shù)前于DR影像資料上可以準(zhǔn)確定位和測量，操作簡便，術(shù)中定位股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)容易。Francesco等人研究發(fā)現(xiàn)AT的DR及術(shù)中測量結(jié)果偏差很小，效能穩(wěn)定。國內(nèi)已有回顧性研究確定ATJL/FW在膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中應(yīng)用的臨床效果肯定[14]。

本研究的局限在于，納入病例數(shù)量不足，不是多中心研究，尚無法對患者年齡、性別、原籍等基礎(chǔ)資料進(jìn)行詳細(xì)分析以排除偏倚。本研究的測量人員為本文作者，因此無法確定該方法的觀察者間可信度情況。本研究的結(jié)果只是針對健康人群的統(tǒng)計(jì)分析，而對于骨關(guān)節(jié)炎患者，股骨端常有不程度的畸形，直接應(yīng)用本研究的結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)偏差。因此，本研究的結(jié)果和結(jié)論在臨床上的應(yīng)用尚需要更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

結(jié)論：在亞洲人群中，F(xiàn)W與ATJL呈線性關(guān)系，因此AT可以作為一個(gè)可靠的標(biāo)志點(diǎn)，用以評估和定位膝關(guān)節(jié)線的高度，可應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中，有一定的臨床意義。