譚文樂(lè) 莫楚鴻 譚建基 唐燦銳 劉 偉(通訊作者)

( 羅定市人民醫(yī)院骨科 ， 廣東 羅定 527200 )

以往有學(xué)者在其研究中指出，近年來(lái)臨床中針對(duì)腰椎神經(jīng)根孔狹窄多采用經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡手術(shù)(transforaminal endoscopic spinal surgery，TESS)，臨床實(shí)踐效果較為良好[1]。此種手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等方面。有關(guān)學(xué)者認(rèn)為，基于TESS手術(shù)可從后外側(cè)入路直接做椎間孔部位減壓特征，可進(jìn)行椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎神經(jīng)根孔狹窄手術(shù)[2]。為對(duì)其可行性及有效性加以證實(shí)，在本次研究中針對(duì)采用2種手術(shù)方案治療的96例患者進(jìn)行了對(duì)比觀察，分析經(jīng)皮椎間孔鏡治療方案的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:隨機(jī)抽取于2017年11月-2018年11月期間收治在本院的腰椎神經(jīng)根孔狹窄患者96例作為觀察對(duì)象，依據(jù)治療方式的不同分組，其中48例患者采用經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)作為對(duì)照組，另外48例采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療作為觀察組。對(duì)照組：男30例，女18例，年齡34歲-59歲，平均年齡(45.26±5.01)歲；腰椎JOA評(píng)分10分-16分，平均評(píng)分(13.05±1.05)分。觀察組：男31例，女17例，年齡33歲-59歲，平均年齡(44.18±5.05)歲；腰椎JOA評(píng)分9分-16分，平均評(píng)分(12.14±1.03)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為腰椎神經(jīng)根孔狹窄；保守治療效果不佳；研究獲取患者及倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)神經(jīng)癥狀；嚴(yán)重腰椎畸形；全身情況無(wú)法耐受麻醉或手術(shù)。

2 方法:觀察組：經(jīng)皮椎間孔鏡治療方案，指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，健康側(cè)要不墊高同時(shí)調(diào)整手術(shù)床到輕度折刀位，G形臂X線機(jī)透視明確穿刺點(diǎn)與角度。在透視下應(yīng)用導(dǎo)針穿刺到目標(biāo)節(jié)段椎間孔部位，偏椎間孔尾側(cè)與背側(cè)，放置導(dǎo)絲依次放入擴(kuò)張器逐層擴(kuò)張，TOM針定位打孔，放置工作套筒，連接椎間孔鏡。鏡下切除擠壓神經(jīng)根部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與黃韌帶做減壓處理。輕度向頭側(cè)調(diào)整椎間孔鏡部位，切除神經(jīng)根腹側(cè)有神經(jīng)壓迫的突出或是膨出椎間盤(pán)組織，完成后充分止血。術(shù)中做直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，觀察神經(jīng)根移動(dòng)情況，詢問(wèn)患者下肢疼痛感受，判斷椎間孔相應(yīng)出口神經(jīng)根是否松解完全，若神經(jīng)根自由滑動(dòng)，疼痛感消失可結(jié)束手術(shù)[3]。對(duì)照組：指導(dǎo)患者取俯臥位，X線定位，常規(guī)消毒處理，后正中入路，暴露到椎板與關(guān)節(jié)突出關(guān)節(jié)外側(cè)。于手術(shù)節(jié)段置入椎弓根螺釘，應(yīng)用骨刀切除上位椎板下1/2，同時(shí)切除患側(cè)下關(guān)節(jié)突與部分上關(guān)節(jié)突，行后外側(cè)融合。于關(guān)節(jié)突下方經(jīng)椎間孔部位暴露走行神經(jīng)根、椎間盤(pán)，應(yīng)用神經(jīng)剝離子等分離暴露上位出口神經(jīng)根。完全切除椎間盤(pán)組織，處理椎間隙，去除軟骨終板，在椎間植入少量松質(zhì)骨顆粒，植入椎間融合器，明確部位滿意。確定沒(méi)有問(wèn)題后沖洗，在對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)部位植骨，放置引流[4]。

3 觀察指標(biāo):(1)手術(shù)時(shí)間、出血量等：在患者出院前對(duì)患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[5]。(2)治療效果：對(duì)2組患者的治療效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：經(jīng)治療后患者疼痛消失，腰椎功能恢復(fù)；有效：經(jīng)治療后患者的疼痛及腰椎功能均有顯著改善；無(wú)效：經(jīng)治療后患者癥狀無(wú)改善或加重[6]。(3)下肢疼痛評(píng)分：在治療前與治療后3個(gè)月對(duì)患者的下肢疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，采用VAS疼痛評(píng)分量表進(jìn)行，分?jǐn)?shù)為0-10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越高[7]。(4)腰椎功能評(píng)分：采用JOA對(duì)患者的腰椎功能進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)為0-29分，分?jǐn)?shù)越低則代表腰椎功能障礙越明顯[8]。

5 結(jié)果

5.1 2組患者手術(shù)時(shí)間及出血量等對(duì)比:在患者手術(shù)時(shí)間等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間為(160.25±50.01)分鐘，明顯大于對(duì)照組的(120.03±50.25)分鐘，平均出血量為(93.25±5.04)ml，明顯小于對(duì)照組的(360.25±6.14)ml，平均住院時(shí)間(6.01±1.03)天，明顯小于對(duì)照組的(11.26±2.07)天，組間對(duì)比差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間及出血量等對(duì)比

5.2 2組患者治療效果對(duì)比:在綜合治療效果方面進(jìn)行評(píng)估，觀察組48例患者中1例未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為97.02%，對(duì)照組48例患者中2例未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為95.83%，組間對(duì)比差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療效果對(duì)比(n，%)

5.3 2組患者下肢疼痛評(píng)分對(duì)比:在患者下肢疼痛評(píng)分方面，治療前2組患者的下肢疼痛評(píng)分均高于5分，治療后2組患者下肢疼痛評(píng)分均有所下降，而治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月觀察組患者的平均下肢疼痛評(píng)分均顯著小于對(duì)照組，組間對(duì)比差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者下肢疼痛評(píng)分對(duì)比分)

5.4 2組患者腰椎功能評(píng)分對(duì)比:在患者腰椎功能改善情況方面，治療前2組患者的腰椎功能評(píng)分均處于13分左右，經(jīng)治療后均有顯著改善，但觀察組治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的腰椎功能評(píng)分均顯著大于對(duì)照組，組間對(duì)比差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者腰椎功能評(píng)分對(duì)比分)

討 論

腰椎管狹窄屬于多種形式的椎管、神經(jīng)管、椎間孔的狹窄，同時(shí)也包括基于軟組織所引發(fā)的椎管容積改變及硬膜囊自身下狹窄等所引發(fā)的一系列腰腿疼痛癥狀?；谧倒塥M窄，壓迫處于椎管中的馬尾神經(jīng)，可出現(xiàn)腰腿疼痛等臨床表現(xiàn)。神經(jīng)根孔狹窄屬于腰椎管狹窄中的其中一種類(lèi)型，多基于椎間盤(pán)突出、膨出、椎間高度下降等因素所引發(fā)[9-10]。神經(jīng)根孔減壓可采用直接或是間接的方法進(jìn)行處理?，F(xiàn)階段，主要選擇方法為間接減壓，應(yīng)用TLIF技術(shù)切除增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與黃韌帶，同時(shí)切除椎間盤(pán)，植入椎間融合器恢復(fù)椎體間高度，借由此來(lái)擴(kuò)大神經(jīng)根孔的面積[11-12]。關(guān)于此問(wèn)題，有關(guān)學(xué)者在其研究中指出，前路腰椎間融合術(shù)等相關(guān)技術(shù)也能夠間接的擴(kuò)大神經(jīng)根孔。經(jīng)皮椎間孔鏡成形屬于直接減壓手段之一，多會(huì)采用TESSYS技術(shù)[3-141]。有關(guān)學(xué)者在對(duì)此類(lèi)疾病研究中進(jìn)行了尸體研究，經(jīng)由椎間孔鏡技術(shù)能夠促使椎間孔的高度增加約為23%，椎間孔面積增加約為56%[15]。

在本次研究中主要對(duì)TESSYS技術(shù)在腰椎神經(jīng)根孔狹窄患者治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分析，分別從患者癥狀改善情況及綜合治療效果等層面將其與以往常用手術(shù)方法進(jìn)行了對(duì)比。在患者手術(shù)時(shí)間等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間為(160.25±50.01)分鐘，明顯大于對(duì)照組的(120.03±50.25)分鐘，平均出血量為(93.25±5.04)ml，明顯小于對(duì)照組的(360.25±6.14)ml，平均住院時(shí)間(6.01±1.03)天，明顯小于對(duì)照組的(11.26±2.07)天。以上結(jié)果所代表的是，2種手術(shù)方式均具有其不同的優(yōu)勢(shì)，對(duì)比之下，TESSYS技術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較小，為此可進(jìn)一步降低手術(shù)出血量，同時(shí)也有助于實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后快速康復(fù)。出現(xiàn)此種差異的原因在于，TESSYS更加微創(chuàng)，手術(shù)過(guò)程中不易于引起大量出血，為此可縮短患者康復(fù)周期，進(jìn)一步減少住院時(shí)間。但同時(shí)，此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用對(duì)臨床醫(yī)生的實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)要求較高，若經(jīng)驗(yàn)不足，則會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。在綜合治療效果方面進(jìn)行評(píng)估，觀察組48例患者中1例未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為97.02%，對(duì)照組48例患者中2例未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為95.83%。本次2組患者所采用的手術(shù)方式均能夠達(dá)到直接切除病灶的效果，為此，在綜合效果上并不會(huì)呈現(xiàn)出顯著差異。在患者下肢疼痛評(píng)分方面，治療前2組患者的下肢疼痛評(píng)分均高于5分，治療后2組患者下肢疼痛評(píng)分均有所下降，而治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月觀察組患者的平均下肢疼痛評(píng)分均顯著小于對(duì)照組。出現(xiàn)以上差異的原因在于，觀察組所采用的治療方式創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且手術(shù)期間對(duì)關(guān)節(jié)的損害較小，為此，下肢疼痛情況會(huì)在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)得到緩解。在患者腰椎功能改善情況方面，治療前2組患者的腰椎功能評(píng)分均處于13分左右，經(jīng)治療后均有顯著改善，但觀察組治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的腰椎功能評(píng)分均顯著大于對(duì)照組。于椎間孔鏡下做減壓操作，對(duì)周?chē)M織造成損傷的可能性較小，對(duì)于腰椎穩(wěn)定性的影響極小，為此，有助于術(shù)后患者腰椎功能的恢復(fù)。

綜上所述，研究結(jié)果證實(shí)，與以往融合術(shù)對(duì)比，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)可達(dá)到同樣理想的效果，但對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，有利于患者的早期康復(fù)，且患者術(shù)后腰椎功能及下肢疼痛改善效果更為理想，可在臨床推廣應(yīng)用。