陳光明

(松原市中心醫(yī)院 ， 吉林 松原 138000 )

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是中老年人群常見(jiàn)疾病，近年來(lái)隨著老齡化進(jìn)程推進(jìn)、肥胖人數(shù)增加，我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患病人數(shù)持續(xù)增加，患者膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性病變并伴隨關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響我國(guó)老年人群的生活質(zhì)量，同時(shí)還對(duì)患者的社會(huì)功能、心理及經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生巨大的負(fù)擔(dān)[1]。目前膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療主要包括保守治療(藥物、物理治療)和手術(shù)治療。癥狀較輕者通過(guò)消炎鎮(zhèn)痛藥、限制活動(dòng)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉等保守方法能夠得到緩解，然而部分癥狀較重者必須接受手術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常用術(shù)式有人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、脛骨近端高位截骨等，應(yīng)用較為廣泛的是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。然而上述術(shù)式均有一定的缺陷，因此探討效果確切，安全性高的手術(shù)方式成為骨科工作者研究的重點(diǎn)。我科室采用腓骨近端截骨術(shù)治療48例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)后實(shí)施前瞻性試驗(yàn)，以96例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，選取時(shí)間為我院2016年1月-2017年6月，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線(xiàn)及或CT檢查明確診斷者；(2)經(jīng)保守治療無(wú)效，局限于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎患者；(3)伴有輕度髕骨關(guān)節(jié)炎，未見(jiàn)髕骨明顯變形或者有骨贅者；(4)疼痛主要集中于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，膝前屈伴隨輕度疼痛；(5)知曉本次研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他關(guān)節(jié)類(lèi)疾??；(2)病變集中于外側(cè)間室以及髕股關(guān)節(jié)間隙；(3)膝關(guān)節(jié)外翻畸形，伴有外側(cè)間隙疼痛、狹窄；(4)膝關(guān)節(jié)外傷史，韌帶斷裂或損傷者；(5)麻醉、手術(shù)禁忌證者。按照隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法進(jìn)行分組，觀察組48例：男25例，女23例，年齡40-85歲，平均(58.39±3.30)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.94-30.87kg/m2，平均(24.30±2.66)kg/m2；K-L分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)8例；病程0.5-22年，平均(5.78±2.02)年。對(duì)照組48例：男26例，女22例，年齡39-85歲，平均(58.40±3.36)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.00-30.55kg/m2，平均(24.44±2.70)kg/m2；K-L分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)8例；病程0.5-22年，平均(5.80±2.10)年。2組患者上述數(shù)據(jù)對(duì)比，具有同質(zhì)性(P﹥0.05)。

2 方法：觀察組硬膜外麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉，經(jīng)腓骨長(zhǎng)短肌與比目魚(yú)肌間隙的腓骨后外側(cè)入路，鈍性分離，充分顯露腓骨。腓骨下方6-10cm部位截除2cm長(zhǎng)度的腓骨段。骨蠟封堵斷端，預(yù)防腓骨斷愈合。觀察組采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，股部上氣囊止血帶，取膝前正中做一切口，股四頭肌腱的內(nèi)1/3繞過(guò)髕骨內(nèi)緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣進(jìn)入關(guān)節(jié)，將髕下脂肪墊、骨贅以及半月板切除，依照器械截骨，適當(dāng)松解軟組織，常規(guī)安祖昂假體。常規(guī)放置引流管，彈性繃帶包扎下肢。術(shù)后處理：2組患者均于術(shù)后24小時(shí)將引流管拔除，預(yù)防性靜脈滴注抗生素、低分子肝素，常規(guī)抗凝、鎮(zhèn)痛治療?；颊咝g(shù)后第1天、2天接受踝關(guān)節(jié)背伸、直腿抬高訓(xùn)練等，術(shù)后第2天進(jìn)行CPM功能鍛煉、被動(dòng)、主動(dòng)屈膝鍛煉，3-5天后可下床拄拐行走，術(shù)后14天后可恢復(fù)正常行走。

3 觀察指標(biāo)：(1)分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月觀察患者的疼痛程度和康復(fù)效果。以視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[2]評(píng)價(jià)患者的疼痛情況，滿(mǎn)分0-10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越嚴(yán)重。美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分[3]評(píng)價(jià)患者康復(fù)情況，滿(mǎn)分100分，分?jǐn)?shù)越高則表明康復(fù)效果越好。(2)隨訪(fǎng)1年，記錄患者后遺癥、并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組VAS評(píng)分、HSS評(píng)分比較：2組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分、HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后VAS評(píng)分、HSS評(píng)分比較分)

5.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比：觀察組1年內(nèi)未見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組1年內(nèi)傷口愈合不良2例、深靜脈血栓3例、2例關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，并發(fā)癥發(fā)生率為14.58%，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是由于膝關(guān)節(jié)退行性病變而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動(dòng)受限，給患者的日常生活造成一定的影響。近年來(lái)，隨著人口老齡化的加劇，我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，且多數(shù)會(huì)累及內(nèi)側(cè)間室。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療依據(jù)其病情嚴(yán)重程度的不同而有所不同，對(duì)于病情較為輕微者，可給予保守治療，諸如限制活動(dòng)、非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥、口服氨基葡萄糖或關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等，但對(duì)于癥狀較為嚴(yán)重者，則需采用手術(shù)進(jìn)行治療，諸如脛骨近端高位截骨、關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換等。但也有部分患者，采用保守治療效果不佳，病情遷延難愈，但又并未嚴(yán)重到需進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或者部分病情較為嚴(yán)重的患者，因高齡、身體狀況及經(jīng)濟(jì)等不能或不愿行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者，需尋找一種較為適宜的治療方案。脛骨高位截骨術(shù)雖然在治療中早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有一定的療效，但這一手術(shù)需置入內(nèi)固定物，術(shù)后并發(fā)癥較多，且創(chuàng)傷大、費(fèi)用昂貴。而研究已經(jīng)證實(shí)全膝關(guān)節(jié)替換術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療中具有顯著療效，然而近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，由于術(shù)中需要破壞正常交叉韌帶以及外側(cè)關(guān)節(jié)間室，正常關(guān)節(jié)本體覺(jué)損傷，隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，患者可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、深靜脈血栓等并發(fā)癥，患者面臨翻修術(shù)，承受2次疼痛且治療費(fèi)用增加；此外，對(duì)于部分高齡、心肺功能?chē)?yán)重功能障礙者而言，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，同時(shí)術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較大，因此探討安全、有效且成本相對(duì)較低的術(shù)式成為臨床研究的熱點(diǎn)話(huà)題。

近年來(lái)，“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”逐漸被臨床認(rèn)可[4]，在這一理論基礎(chǔ)上，腓骨近端截骨術(shù)逐漸推廣使用。這與膝關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)有關(guān)，正常人群在站立位時(shí)，下肢負(fù)重力線(xiàn)通過(guò)“髖、膝、踝”進(jìn)行壓力傳導(dǎo)，膝關(guān)節(jié)負(fù)重屈曲時(shí)，脛骨平臺(tái)內(nèi)旋，伸展時(shí)則相反，呈外旋，而脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)旋轉(zhuǎn)移動(dòng)小，壓力傳導(dǎo)則轉(zhuǎn)移到較大的內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)上，故而認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)病變?cè)缬谕鈧?cè)關(guān)節(jié)，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，導(dǎo)致下肢負(fù)重時(shí)，應(yīng)力分布不均，進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病變，形成惡性循環(huán)。目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病因尚未明確，而“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”認(rèn)為：外側(cè)腓骨支撐導(dǎo)致疏松退變的脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)不均勻沉降，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力線(xiàn)內(nèi)移、膝內(nèi)翻畸形。腓骨近端截骨術(shù)通過(guò)解除腓骨對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)的支撐，在一定程度損傷促進(jìn)下肢負(fù)重力線(xiàn)的恢復(fù)，可有效預(yù)防脛骨平臺(tái)繼續(xù)不均勻沉降，從而緩解膝關(guān)節(jié)外側(cè)的軟組織張力，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能改善，達(dá)到減輕疼痛的效果。此外，與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，該術(shù)式損傷較小，術(shù)后患者恢復(fù)快，甚至無(wú)需住院，能夠減少患者治療成本[5]。本次研究結(jié)果顯示，2組VAS評(píng)分、HSS評(píng)分 比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，證明腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有顯著優(yōu)勢(shì)。腓骨近端截骨治療伴有內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)理來(lái)源于膝關(guān)節(jié)“力矩再平衡”，雖然腓骨在結(jié)構(gòu)上不參與膝關(guān)節(jié)，但是也承載了1/6的應(yīng)力傳導(dǎo)，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)承受力為2/3體質(zhì)量，外側(cè)腓骨(出現(xiàn)骨質(zhì)疏松較晚且癥狀較為輕微)的支撐作用，極易導(dǎo)致人體在衰老骨質(zhì)疏松的過(guò)程中出現(xiàn)脛腓骨不均勻沉降。而腓骨近端截骨可減少外側(cè)支撐，重新分布脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)壓力，同時(shí)平衡周?chē)∪?、關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織張力，從而打破上述惡性循環(huán)，緩解或消除膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，減輕患者的疼痛癥狀，從而在一定程度上延緩膝關(guān)節(jié)損傷的進(jìn)一步加重，并改善膝關(guān)節(jié)功能。雖然該手術(shù)具有較好的臨床效果，但其也具有適應(yīng)證：(1)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎主要癥狀：活動(dòng)性疼痛或夜間痛，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)有指壓痛；(2)X線(xiàn)檢查顯示：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄合并膝內(nèi)翻畸形；(3)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者同時(shí)罹患踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎。而對(duì)于有如下情況者，則不建議應(yīng)用腓骨近端截骨術(shù)：(1)髕骨關(guān)節(jié)炎癥狀為主合并有外翻畸形者；(2)因游離體而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)交鎖癥狀者。在本次研究中，觀察組1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，分析認(rèn)為與手術(shù)采用后外側(cè)入路，減少了對(duì)腓淺神經(jīng)損傷、保留關(guān)節(jié)間室有關(guān)。另外本次研究，并未對(duì)下肢力線(xiàn)及髖膝踝角等膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎量化指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，仍需進(jìn)行深入的研究完善。

總之，在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療中，腓骨近端截骨術(shù)符合膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)理論，因此可達(dá)到良好恢復(fù)效果，減少并發(fā)癥發(fā)生。該手術(shù)切口小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)后疼痛緩解較為明顯，能有效緩解膝關(guān)節(jié)功能，還能夠避免實(shí)施人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)而導(dǎo)致的感染、2期翻修等問(wèn)題。故而可認(rèn)為：腓骨近端截骨術(shù)是治療內(nèi)側(cè)間室受累為主的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效手段，值得推廣應(yīng)用。