于正倫，張曙光，許順

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科，沈陽 110001）

肺癌是全世界發(fā)病率和死亡率都很高的惡性腫瘤之一，其中肺腺癌是肺癌病理分型中常見的分型。肺腺癌患者逐年增多，幾乎占所有肺癌患者的一半［1］，且多以女性為主。國際肺癌研究協會、美國胸科學會和歐洲呼吸學會提出了最新的肺腺癌分類［2］，將肺腺癌分成原位腺癌、微浸潤癌和浸潤性腺癌，浸潤性腺癌又分為腺泡型、貼壁型、實體型、乳頭型、微乳頭型和其他少見類型（如黏液型、膠質型、胎兒型和腸型）。本文分析了148例浸潤性腺癌患者的術后預后情況，發(fā)現浸潤性腺癌的不同分型對患者預后有重大意義，為今后評估和治療肺腺癌患者提供了依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院胸外科2010年8月至2014年8月明確診斷肺腺癌且行手術治療的患者148例，分析患者的年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置、淋巴結轉移情況、肺腺癌的組織分型、肺癌TNM分期、術后治療情況。其中男71例，女77例；發(fā)病年齡39～83（61.09±9.04）歲；腺泡型47例（31.8%），貼壁型55例（37.2%），乳頭型18例（12.2%），微乳頭型8例（5.4%），黏液型7例（4.7%）。將切除的癌組織用石蠟包埋制成病理切片標本，并按照肺腺癌最新分類進行分型，由2位病理學家檢查所有HE染色切片，根據腫瘤中百分比最高的成分判定主要組織學分型。148例患者術前均未接受過輔助治療。生存期的定義為手術到術后死亡的時間。術后每隔3個月通過電話或門診復查進行隨訪。

1.2 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。采用Kaplan-Meier方法統計不同組織分型的肺腺癌患者術后3年和5年生存率，采用單因素和多因素分析方法分析肺腺癌患者術后生存率的差異，采用Cox回歸法進行多因素分析。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺腺癌患者臨床特征比較

148例肺腺癌患者中，男女比例相仿，女性略多于男性。腫瘤直徑大小為1～11.5 cm，平均直徑（2.48±1.68）cm。腫瘤分布右上葉居多。125例行肺葉切除手術，10例行肺葉部分切除手術，8例行雙肺葉切除手術，3例行肺段切除手術，2例行全肺切除手術。術后21例（14.2%）接受了化療，10例（6.8%）接受了放療，6例（4.1%）接受了放療和化療，25例（16.9%）接受了靶向治療，5例（3.4%）接受了中藥治療和免疫治療，其他患者手術后未行輔助治療。見表1。

2.2 不同組織學分型肺腺癌患者的生存分析

單因素分析結果顯示，吸煙史（χ2=4.717，P=0.03）、肺癌TNM分期（χ2=23.34，P＜ 0.001）、肺腺癌的病理分型（χ2=19.69，P=0.001）均是影響肺腺癌患者預后的獨立危險因素（P＜ 0.05）。148例肺腺癌患者中，所有患者的3年生存率為74.0%，5年生存率為60.4%。不同分型的肺腺癌患者5年生存率各不相同，47例貼壁型肺腺癌患者5年生存率為70.9%，55例腺泡型肺腺癌患者5年生存率為61.3%，18例乳頭型肺腺癌患者5年生存率為54.7%，8例微乳頭型肺腺癌患者5年生存率為57.1%，13例實體型肺腺癌患者5年生存率為26.0%，7例黏液型肺腺癌患者5年生存率為71.4%。多因素分析結果顯示，肺癌的TNM分期（P=0.008）和微乳頭型（P=0.003）是肺腺癌不良預后的獨立危險因素（表2）。Ⅰ期患者的生存曲線明顯好于Ⅱ期和Ⅲ期患者（圖1）；貼壁型和腺泡型肺腺癌患者術后生存時間較長，實體型肺腺癌患者生存較差（圖2）。

3 討論

從目前肺癌的發(fā)病趨勢來看，肺腺癌患者越來越多，故對肺腺癌的研究和探索意義重大，按照國際肺癌研究協會、美國胸科學會和歐洲呼吸學會對肺腺癌的最新組織分型，很多研究［3-4］都在探索不同的組織分型與肺腺癌的預后關系以及各項驅動基因對肺癌治療的重大意義。本組148例肺腺癌患者中，女性多于男性，且以不抽煙的女性患者居多。超過一半的Ⅰ期患者來自城市，職業(yè)也各不相同，但多數職業(yè)壓力很大，如高中教師、公司高管、高職稱公務員等，這些患者大多無臨床癥狀，均為體檢發(fā)現。而Ⅱ期和Ⅲ期的肺腺癌患者多來自偏遠的縣城或農村，大多數患者因咳嗽、胸痛、咯血來我院就診。在過去的幾十年里，大部分肺癌患者都是肺鱗癌男性患者，而近年來肺癌的病理類型和性別發(fā)生顯著變化，逐漸演變?yōu)榉蜗侔┡曰颊?。隨著人們對體檢的重視，低劑量螺旋CT的進步，早期肺癌患者的篩查成功率明顯上升。通過回顧性研究分析，TNM分期是患者術后生存的獨立危險因素（P＜0.05）。從患者的肺腺癌病理分型上看，不同的病理組織分型也是患者術后的預后危險因素，貼壁型和腺泡型肺腺癌患者的5年生存率較高，預后較好，而以微乳頭型和實體型為主的肺腺癌患者5年生存率低，預后差。本研究結果與HUNG等［5］的研究結果相似。肺腺癌的組織分型多為混合型，臨床病理結果中會標出不同亞型所占的比例，當有微乳頭型和實體型出現且比例較高時，臨床醫(yī)生需注意術后密切隨訪［6］。黏液型為主的肺腺癌患者5年生存率為71.4%，與既往研究結果有差異，是因為本研究中黏液型腺癌例數較少所致。多因素回歸分析中，肺癌的TNM分期和肺腺癌組織分型為微乳頭型是總體生存率不良的危險因素，結果與既往文獻相似［5］。

表1 肺腺癌患者的臨床特征

表2 影響患者術后生存的多因素分析

圖1 不同TNM分期肺腺癌患者的術后生存曲線

圖2 不同組織分型肺腺癌患者的術后生存曲線

近年來，隨著分子學的發(fā)展，靶向治療進一步提高了肺癌患者的生存率。本研究中，60例患者做了基因檢測，有40例患者出現了基因突變，其中20例患者19外顯子突變，1例20外顯子突變，18例21外顯子突變，1例19和21號外顯子同時突變，25例患者選擇了靶向治療。在進行基因檢測的60例患者中，大多數為腺泡型和貼壁型為主的肺腺癌患者，與既往研究［7］結果類似。從生存曲線上看，ⅠA期和ⅠB期患者的生存率較高，5年生存率分別為70.8%和75%，ⅢA期患者的5年生存率僅為37.7%。不同肺腺癌組織類型的生存曲線也有差異（圖2），腺泡型和貼壁型為主的肺腺癌患者5年生存率明顯高于其他組織類型，實體型為主的肺腺癌患者5年生存率最低，僅為26%，這些結果與德國人隊列研究［8］相似，實體型為主的肺腺癌患者總體生存率和無病生存期較差［8］。

早期肺腺癌患者主要是以手術為主的綜合治療，肺腺癌的組織學分型具有重大的意義，接下來的研究將繼續(xù)探究在ⅠB期患者的術后治療中，是否需要化療或者靶向治療。肺腺癌的組織分型可能直接指導ⅠB期患者的后續(xù)治療，未來將在此基礎上繼續(xù)擴大樣本量，進一步分析肺腺癌組織分型對臨床治療的重大意義。本研究樣本還存在一定的局限性，樣本量有限，納入的患者存在一定的差異性，且本樣本中早期肺癌患者多，故可能對結果帶來一定的影響。