孫娜，孫兆青，于彤彤，焦云娣，何東旭，田春陽，宋佳，溫宗玉，武佳科，孫志軍，張賀

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽 110004）

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是臨床上最常見的循環(huán)系統(tǒng)危重癥之一［1］。研究［2］發(fā)現(xiàn)，ACS患者循環(huán)血液中甲狀腺激素水平發(fā)生改變，可表現(xiàn)為游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）水平降低，其水平降低可能對患者血管病變及預后產(chǎn)生一定影響。人體內(nèi)約80%具有活性的FT3由血清游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）脫碘生成，F(xiàn)T3可以通過影響心率、心肌收縮力及血壓對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響［3］，同時FT3還可以影響血脂水平［4］。有研究［5-6］發(fā)現(xiàn)，合并甲狀腺功能異常尤其是低T3綜合征的ACS患者，其經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術后遠期死亡率升高。但對于甲狀腺功能正常的ACS患者，不同的FT3水平是否仍對PCI術后患者的遠期預后存在影響，目前尚缺乏相關研究。本研究通過分析甲狀腺功能正常的ACS患者的臨床資料及PCI術后1年全因死亡事件的發(fā)生情況，評價FT3水平對該人群預后的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月1日至2016年7月31日于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科住院確診為ACS且行PCI的甲狀腺功能正常的患者1 391例，收集患者的臨床資料及實驗室檢查結果。

納入標準：（1）確診為ACS（包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死）且行PCI的甲狀腺功能正常的患者；（2）住院期間進行相關指標檢查且記錄完整并成功隨訪的患者。排除標準：（1）既往有甲狀腺疾病或除糖尿病外的其他內(nèi)分泌疾??；（2）服用可影響甲狀腺激素水平的藥物，如甲狀腺激素或抗甲狀腺藥物、皮質類固醇藥物、多巴胺及多巴酚丁胺、胺碘酮、鋰、肝素、口服抗凝藥等；（3）患有影響全身系統(tǒng)的嚴重疾病，如敗血癥、嚴重肝功能不全、終末期腎病、惡性腫瘤、凝血功能障礙、貧血等；（4）獲得性免疫缺陷綜合征患者；（5）妊娠期女性。

1.2 研究方法

收集所有入院患者的臨床資料，包括既往病史、危險因素、體格檢查、實驗室檢查指標、冠狀動脈介入指標及用藥情況等?；颊呷朐旱?天清晨6點空腹狀態(tài)于室溫下抽取靜脈血，迅速離心，在我院中心實驗室采用雅培i2000全自動化學發(fā)光儀及原裝配套試劑測定甲狀腺功能。以患者出院為隨訪開始時間，出院后進行電話、門診或住院訪視，終點事件為患者術后1年全因死亡事件，隨訪截止時間為2017年7月31日。受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定FT3預測最佳界值為3.68 pmol/L，以該值將入選患者分為FT3較低組（FT3≤3.68 pmol/L，n=463）和FT3較高組（FT3＞3.68 pmol/L，n=928），比較2組患者術后1年的全因死亡率，分析FT3較低時對接受PCI的ACS患者預后的影響。

1.3 診斷標準

（1）ACS：不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死。（2）高血壓：靜息狀態(tài)下收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，或既往確診為高血壓、已接受治療。（3）糖尿病：糖尿病癥狀（多尿、煩渴多飲+隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖耐量試驗2 h血糖＞11.1 mmol/L，或既往確診為糖尿病、已接受治療。（4）左主干病變：左主干血管狹窄程度大于50%或狹窄程度不足50%但不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成，并產(chǎn)生顯著的血流動力學改變。（5）三支病變：左冠狀動脈的左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈中三支血管狹窄程度超過50%。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以全因死亡為狀態(tài)變量，F(xiàn)T3為檢驗變量，應用ROC曲線評估FT3對全因死亡的預測價值。預后分析采用單/多因素Cox比例風險模型，分析FT3水平與全因死亡的相關性；生存分析采用Kaplan-Meier曲線和log-rank 檢驗。所有檢驗均為雙側檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料的比較

與FT3較高組患者相比，F(xiàn)T3較低組患者年齡更大，男性比例更低，F(xiàn)T3和FT4均值更低，既往存在高血壓史、糖尿病史、心力衰竭史的患者比例更高，血肌酐水平更高，心率更快，收縮壓更低（均P＜0.05）。2組患者比較，其余指標的差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 2組患者冠狀動脈介入指標、出院用藥及術后1年不良事件發(fā)生情況的比較

FT3較低組患者出院后替格瑞洛、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑及β受體阻滯劑的應用比例更高；術后1年隨訪FT3較低組患者的全因死亡率更高（P＜ 0.05）。2組患者比較，其余指標的差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 2組患者一般資料的比較Fig.1 Baseline characteristics of patients in two groups

2.3 FT3水平對行PCI的ACS患者預后的影響和Cox分析

單因素分析結果顯示，F(xiàn)T3水平與全因死亡（HR=2.515，95%CI：1.415～4.470，P=0.002）獨立相關。調(diào)整性別，糖尿病史，高血壓史，心力衰竭史，出院替格瑞洛、血管緊張素轉換酶抑制劑及β受體阻滯劑應用，入院診斷，收縮壓，心率及血肌酐后，Cox回歸分析結果顯示，F(xiàn)T3水平與全因死亡呈獨立相關（HR=1.836，95%CI：1.022～3.298，P=0.042）。Kaplan-Meier生存曲線分析結果顯示，與FT3較高組比較，F(xiàn)T3較低組術后1年全因死亡率更高（P＜0.05）。見圖1。

3 討論

既往研究［2］首先發(fā)現(xiàn)低T3綜合征是心臟病患者死亡的強有力的預測指標，隨后有研究［6］證實低T3綜合征與ACS患者的不良結局相關，但研究中只有27.7%的患者接受了PCI。由于PCI可以極大地改善缺血性心臟病患者的預后，目前在ACS患者中廣泛使用［7］。本研究通過對甲狀腺功能正常的行PCI的ACS患者進行臨床分析發(fā)現(xiàn)：循環(huán)血中FT3水平較低的ACS患者其年齡偏大，男性比例較低，合并高血壓、糖尿病、心力衰竭病史的患者比例更高；Cox回歸分析表明，F(xiàn)T3水平與行PCI的ACS患者術后1年全因死亡率相關。

表2 2組患者冠狀動脈介入指標、出院用藥及預后情況的比較Tab.2 Comparison of coronary interventional index，discharge medication，and prognosis of patients in two groups

圖1 Kaplan-Meier曲線評估甲狀腺功能正常的患者術后1年全因死亡率Fig.1 Kaplan-Meier plot of the 1-year all-cause mortality of patients with normal thyroid function

本研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺功能正常的患者中，F(xiàn)T3相對低水平的ACS患者其PCI術后1年全因死亡率較高，預后不佳。其機制已得到進一步研究，T3是心肌細胞中最重要的生物活性甲狀腺激素，主要由T4的脫碘過程產(chǎn)生，它可以通過基因組和非基因組作用影響心肌細胞，繼而調(diào)節(jié)心率、心臟收縮力、血管平滑肌和內(nèi)皮功能。而且FT3水平下降會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生有害影響，如舒張期充盈延遲、心臟收縮力下降和血管阻力增加［8］。目前還有臨床研究證實了FT3降低對ACS患者存在有害影響，如產(chǎn)生更大血栓負荷、更嚴重的冠狀動脈病變、更差的心臟功能以及更大的心肌損傷面積。總之，在ACS患者中，F(xiàn)T3水平下降是一種嚴重的病理反應，而不是最小分解代謝的適應性反應。

上述研究結果提示，應該監(jiān)測ACS患者的甲狀腺激素水平，這有助于識別高風險患者。因為ACS患者現(xiàn)在仍然存在不良預后，甲狀腺激素未來可能成為改善ACS預后的治療靶點［7］。事實上，動物模型的實驗證據(jù)表明，T3治療可以限制梗死范圍、防止再灌注損傷、改善心臟結構和功能、減少快速心律失常的發(fā)生率和不良左心室重構［8］。此外，之前研究［9］發(fā)現(xiàn)，甲狀腺替代治療有利于預防行PCI的甲狀腺功能減退癥患者出現(xiàn)冠狀動脈疾病進展和其他心血管事件。然而在行PCI的ACS和低T3綜合征患者的隨機對照臨床試驗中，T3療法的有效性和安全性尚未得到證實，ACS患者是否需要甲狀腺激素替代治療仍需進一步完善隨機對照臨床試驗，從而獲得有意義的結論。

綜上所述，在甲狀腺功能正常的行PCI的ACS患者中，循環(huán)血中FT3低水平與術后1年全因死亡率呈正相關，F(xiàn)T3水平是術后1年全因死亡率的獨立預測因素。FT3較低患者補充外源性甲狀腺激素是否可以降低遠期死亡率，還有待進一步臨床研究。