鞏民剛 楊震 秦曉輝

（山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科，山東 青島 266002）

紅皮病最早是由Hebra在1868年用來形容超過90%皮膚表面受累的剝脫性皮炎，它不是一個特定的疾病，而是很多疾病的臨床表現(xiàn)，常見疾病有：皮炎、濕疹、銀屑病、淋巴瘤、白血病、毛發(fā)紅糠疹等［1］，治療不當或不及時，死亡率較高。我科于2018年11月27日收治1例既往濕疹病史，因?qū)Α把鬯幩边^敏所誘發(fā)的伴有眼瞼、雙下肢浮腫的紅皮病，通過在西醫(yī)規(guī)范治療基礎(chǔ)上配合中醫(yī)治療，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合麻黃連翹赤小豆合胃苓湯加減，皮損、水腫迅速緩解，獲得臨床痊愈，縮短糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用療程，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者慈某某，男，82歲。因顏面浮腫半月余，加重伴雙下肢浮腫3天，入院。半個月前因左眼發(fā)紅不適，自用眼藥水（具體不詳）后，開始出現(xiàn)顏面浮腫，伴有全身皮膚瘙癢、紅腫、脫屑，曾就診于齊魯醫(yī)院，考慮濕疹，給予阿特拉、思金、孚諾、尤卓爾、除濕止癢軟膏等抗?jié)裾钏幬飳ΠY治療，浮腫緩解不明顯。3 d前開始出現(xiàn)雙下肢明顯浮腫，且進行性加重，于海慈醫(yī)院就診，診為紅皮病，但雙下肢水腫原因不能明確，病程中患者排尿不暢，尿等待，尿滴瀝，尿不盡，尿頻，夜尿5～6次，未見明顯泡沫尿，無明顯少尿，無惡心、嘔吐，無肉眼血尿，于我科住院治療。入院癥見：輕度乏力，偶有頭暈，全身皮膚紅腫、瘙癢伴有脫屑，顏面部皮膚潮紅、浮腫、睜眼困難，腰痛，雙下肢發(fā)沉，食欲可，睡眠差，大便正常。既往史：濕疹病史10余年；高血壓病史10年，口服吲噠帕胺治療；雙眼老年性白內(nèi)障多年；左眼人工晶體植入術(shù)后多年；左眼病毒性角膜炎半個月，目前應(yīng)用阿昔洛韋滴眼液、妥布霉素滴眼液、更昔洛韋滴眼液、左氧氟沙星滴眼液治療；無食物及藥物過敏史。查體：全身皮膚、粘膜紅腫、干燥、脫屑，伴有糜爛滲出，以顏面及軀干部為重，淺表淋巴結(jié)未及腫大，前胸及后背部可見共3枚約玻璃珠大小皮膚贅生物，顏面紅腫，雙側(cè)眼瞼浮腫，瞼結(jié)膜充血。聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音。心界向左側(cè)擴大，心率104次/分，律齊，心音可，心尖區(qū)及主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期噴射性雜音。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下輕度凹陷性浮腫。舌質(zhì)嫩紅瘦小、苔薄黃，脈弦細?；灒貉Ｒ?guī)二項：白細胞：16.04×109/L↑、血小板：446.00×109/L↑、淋巴細胞比率：9.20%↓、血紅蛋白：156.00 g/L、嗜酸性粒細胞：3.49×109/L↑、嗜酸性粒細胞比率：21.81%↑、C-反應(yīng)蛋白：26.50 mg/L↑；血生化：白蛋白：34.9 g/L↓、鉀：3.20 mmol/L↓、總鈣：2.08 mmol/L↓、乳酸脫氫酶：404 U/L↑、尿酸：489.6μmol/L↑、α羥丁酸脫氫酶：325 U/L↑、尿素6.30 mmol/L、肌酐73.7μmol/L、總二氧化碳：34.0 mmol/L↑、β2微球蛋白：3.1 mg/L↑、前白蛋白：125.8 mg/L↓；尿微量白蛋白：30.7 mg/L↑；彩超：主動脈瓣返流（輕-中度）、左室舒張功能減退、主動脈彈性減退，雙腎囊腫、前列腺增生、雙腎大小正常；CT：（1）雙肺紋理增多、紊亂；（2）心臟冠脈鈣化，主動脈弓鈣化；（3）雙側(cè)胸腔少量積液及胸膜肥厚征象；（4）肝周少量積液。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛兼濕熱、血熱內(nèi)蘊；西醫(yī)診斷：（1）紅皮?。唬?）濕疹；（3）高血壓2級；（4）冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；（5）角膜炎。

1.2 診療經(jīng)過 停妥布霉素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液，予玻璃酸鈉滴眼液（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準字H20040352）修復(fù)結(jié)膜上皮，5%葡萄糖（山東威高藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20043698）250 mL、注射用復(fù)方甘草酸苷（瑞陽制藥有限公司；國藥準字H20060537）120 mg靜脈點滴，強的松（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207）40 mg口服1次/d，左西替利嗪（湖南九典制藥股份有限公司，國藥準字H20060183）5 mg口服睡前，富馬酸酮替芬（揚州市三藥制藥有限公司，國藥準字H32024687）1 mg口服睡前，紅霉素眼膏（北京雙吉制藥有限公司，國藥準字H11021270）2 g外涂面部1次/d，阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A.，國藥準字J20171021）0.1 g口服1次/d，雷貝拉唑鈉腸溶膠囊（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20061220）20 mg口服1次/d，托拉塞米片（江蘇蘇中藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20050525）10 mg口服1次/d，螺內(nèi)酯片（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20093097）20 mg口服1次/d，培哚普利叔丁胺片［施維雅（天津）制藥有限公司，國藥準字H20103382］2 mg口服1次/d，倍他樂克緩釋片（AstraZeneca AB，國藥準字J20150044）11.875 mg口服1次/d。予以中藥益氣養(yǎng)陰，清熱涼血，處方：女貞子12 g，墨旱蓮15 g，麥冬18 g，牡丹皮9 g，紫草12 g，銀柴胡9 g，烏梅9 g，生地黃15 g，金銀花12 g，小薊12 g，赤芍12 g，梔子6 g，五味子6 g，薏苡仁30 g，黨參12 g，白術(shù)15 g，菟絲子12 g，防風30 g，黃芪9 g，連翹9 g。7劑，水煎服，日1劑。

12月3日，應(yīng)用西藥及中藥后顏面部浮腫減輕，仍有雙足浮腫，皮膚瘙癢、脫屑略有減輕，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈浮滑。臨床癥狀改善不明顯，思之良久，考慮肺為水之上源，外合皮毛，腎主水。關(guān)于水腫的治療，《素問·湯液醪醴論》：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府，”《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中云：“師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈?！被颊咄瑫r存在顏面部浮腫及雙下肢浮腫，宜采用發(fā)汗、利小便的方法。舌質(zhì)由嫩紅轉(zhuǎn)為老紅，舌苔由薄黃轉(zhuǎn)為黃膩，脈由弦細轉(zhuǎn)為浮滑，提示病邪加重，濕邪與熱邪相合；皮膚紅腫、瘙癢、脫屑，瞼結(jié)膜發(fā)紅，考慮風熱兼有血熱；綜合以上考慮，風、濕、熱相互蘊結(jié)于皮膚、水濕趨于下、熱入營血，當肺、脾、腎同調(diào)，選方麻黃連翹赤小豆合胃苓湯加用祛風、清熱、涼血藥物，處方：麻黃9 g，連翹15 g，赤小豆15 g，桑白皮15 g，杏仁6 g，炙甘草6 g，生姜9 g，大棗9 g，茯苓15 g，豬苓12 g，澤瀉9 g，焦白術(shù)12 g，生石膏30 g，蒼術(shù)9 g，厚樸9 g，蟬蛻12 g，白鮮皮9 g，牡丹皮9 g，赤芍12 g，紫草12 g。5劑，水煎服，日1劑。中藥調(diào)方后皮膚紅腫、瘙癢、脫屑迅速緩解，顏面、眼瞼浮腫消退，雙下肢浮腫消失，約1周左右時間全身退了一層皮，強的松逐漸減量至20 mg口服1次/d。

12月11日痊愈出院，共住院14 d，上方中藥出院帶藥15劑，強的松每周減量5 mg，減至10 mg時，每月減量2.5 mg，1個月后電話回訪未再出現(xiàn)皮膚紅腫、瘙癢、脫屑、肢體水腫。

表1 血常規(guī)指標變化

2 討論

紅皮?。╡rythroderma）又稱剝脫性皮炎（exfoliative dermatitis），以全身皮膚彌漫性潮紅及大量脫屑為特征，有90%以上皮膚面積受累。一般把引起紅皮病的原因歸為4類：（1）繼發(fā)于其他皮膚病；（2）藥物過敏；（3）惡性腫瘤相關(guān)；（4）特發(fā)性。總結(jié)近十年文獻，其中繼發(fā)于其他皮膚病的占43.9～86.0；與藥物相關(guān)的占10.1～21.9；與惡性腫瘤相關(guān)的占1.4～12.6%；特發(fā)性的占2.8～25.6［2］。張媛媛等［3］分析95例紅皮病病因、合并癥、并發(fā)感染情況，發(fā)現(xiàn)主要致病原因為繼發(fā)于其他皮膚?。?0%）和藥物過敏（26.31%），心血管疾病為主要合并癥（40%），其次為糖尿?。?.47%）及腎?。?.37%）。紅皮病是皮膚科一個重癥，可威脅生命，及時合理的處理十分重要，系統(tǒng)藥物治療包括［4］：（1）抗組胺藥物；（2）抗生素；（3）糖皮質(zhì)激素：主要用于特發(fā)性紅皮病患者和藥物反應(yīng)的患者需系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。潑尼松的初始劑量為1～2 mg/（kg·d），維持劑量為0.5 mg/（kg·d），應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，紅皮病皮損通?？梢钥焖俜€(wěn)定的緩解?？紤]到糖皮質(zhì)激素停用后可能發(fā)生反彈，減量一定要規(guī)范；（4）維A酸類；（5）生物靶向治療：①TNF-ɑ拮抗劑，如依那西普（etanercept）、英夫利昔單抗（infliximab）、阿達木單抗等。②白細胞介素-17、23抑制劑，如Ustekinumab、Secukinumab、Ixekizumab；（6）免疫球蛋白（IVIG）：成人0.2～0.4 g/（kg·d），連續(xù)靜脈輸注3～5 d。

本例患者既往濕疹病史10余年，半月余前應(yīng)用眼藥水后出現(xiàn)顏面浮腫，伴有全身皮膚瘙癢、紅腫、脫屑，入院前應(yīng)用“阿昔洛韋滴眼液、妥布霉素滴眼液、更昔洛韋滴眼液、左氧氟沙星滴眼液”滴眼，考慮紅皮病的原因在慢性皮膚病“濕疹”基礎(chǔ)上，對“眼藥水”過敏所誘發(fā)，因應(yīng)用種類較多，無法確定哪一種藥物；雙側(cè)胸腔少量積液、肝周少量積液、雙下肢浮腫進行性加重，考慮紅皮病導(dǎo)致的右心衰；白細胞、血小板、C-反應(yīng)蛋白及嗜酸性粒細胞明顯升高，考慮存在感染及過敏，經(jīng)過治療后，隨著皮膚潮紅、滲出、脫屑的改善而恢復(fù)正常；血肌酐、尿素氮正常，血鉀低、血鈣低、血尿酸升高、β2微球蛋白升高、總二氧化碳升高，考慮存在腎臟損傷、代謝性堿中毒、電解質(zhì)紊亂，治療過程中利尿的同時進行補鉀，補充精氨酸，糾正代謝性堿中毒。西醫(yī)治療首先停用妥布霉素、左氧氟沙星等滴眼液，予以玻璃酸鈉滴眼液修復(fù)結(jié)膜上皮；紅霉素眼膏外涂面部皮膚滲出部位，未應(yīng)用靜脈及口服抗生素；考慮患者高齡，強的松40 mg1次/d，取效后迅速減量，口服雷貝拉唑鈉腸溶片抑制胃酸分泌，預(yù)防消化道出血；應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷、左西替利嗪、富馬酸酮替芬抗過敏；口服拜阿司匹林抗血小板聚集、保護心血管，小劑量倍他樂克緩釋片減慢心率，培哚普利控制血壓。

關(guān)于中醫(yī)對本病的治療，王瑜琴［5］將本病分為3型：（1）氣營兩燔：治以清營涼血，方選清瘟敗毒飲加減，藥用：生地黃、牡丹皮、黃芩、黃連、梔子、生石膏、玄參、桔梗、連翹、知母、赤芍、竹葉、水牛角、生甘草，功用：清營、解毒、滋陰、涼血、化斑；（2）濕毒血熱：治以燥濕解毒，方選萆薢滲濕湯、龍膽瀉肝湯加減；（3）陰傷血燥：治以育陰清熱，方選當歸六黃湯、增液湯加減，藥用：當歸、生地黃、熟地黃、黃芪、玄參、麥冬、黃柏、茯苓、山藥，功用：滋陰、益氣、養(yǎng)血、健脾。本例患者高齡、氣血不足，全身皮膚潮紅、瘙癢、脫屑伴有滲出，眼瞼結(jié)膜充血、紅腫，火象較重，舌嫩紅少苔，考慮熱入營血、傷陰耗血，中醫(yī)治以益氣養(yǎng)陰、清熱涼血、祛風滲濕，方選祝諶予教授過敏煎、玉屏風散、二至丸加養(yǎng)陰、清熱、涼血、滲濕藥物組方，方中黨參、黃芪健脾益氣，枸杞子、菟絲子滋補腎精，女貞子、墨旱蓮補肝腎、清虛熱，麥冬、烏梅養(yǎng)陰生津，五味子收斂固精，銀柴胡清退虛熱，赤芍、牡丹皮、紫草、小薊涼血止血，薏苡仁滲濕健脾，防風祛風解表，梔子、金銀花、連翹清熱解毒。服藥7劑后皮膚癥狀略有減輕，改善不明顯，因聽周兆山教授講解應(yīng)用《傷寒論》麻桂各半湯治療蕁麻疹受啟示，結(jié)合患者顏面、雙下肢浮腫，周身皮膚潮紅、瘙癢、脫屑、滲出，選用經(jīng)方麻黃連翹赤小豆湯合胃苓湯去陳皮加石膏、蟬蛻、白鮮皮、丹皮、赤芍、紫草清熱祛風涼血藥物，服藥5劑，皮膚紅腫、瘙癢、脫屑迅速緩解，顏面、眼瞼、雙下肢浮腫消退，約1周左右時間全身退了一層皮，皮膚無瘙癢，獲得臨床痊愈。麻黃連翹赤小豆湯見于《傷寒論》第262條“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之?！眲⑶汕傻龋?］總結(jié)國醫(yī)大師孫光榮運用麻黃連翹赤小豆湯化裁治療瘡瘍病，可用于帶狀皰疹、癤腫、癰、蕁麻疹、銀屑病、痤瘡等疾病，傷寒論中麻黃連翹赤小豆湯為治療外邪阻于經(jīng)絡(luò)，使?jié)駸崽N郁內(nèi)所致黃疸的有效方劑，臨床上凡是病機符合濕熱蘊于表者皆可使用?；颊呒t皮病表現(xiàn)為全身皮膚潮紅伴有滲出，濕熱蘊結(jié)于表；雙下肢水腫伴有胸腔、肝周少量積液，舌苔黃膩，濕熱郁于里，故選方麻黃連翹赤小豆湯合用胃苓湯加清熱瀉火之石膏，清熱涼血之牡丹皮、赤芍、紫草，祛風之蟬蛻、白鮮皮，切中病機，療效顯著，有助于縮短糖皮質(zhì)激素療程。

3 結(jié)語

通過本例患者的診療過程，提示對于紅皮病的治療，通過收集臨床資料及完善相關(guān)理化檢查，診斷明確后按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的規(guī)范治療，結(jié)合癥狀、體征、舌、脈進行中醫(yī)病機精確辨識，如《素問·至真要大論》所言：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之；盛者責之，虛者責之，”根據(jù)中醫(yī)病機靈活選方加減方能取得較好的臨床療效。本病就病邪而言風、濕、熱蘊結(jié)于皮膚，遵循“治風先治血，血行風自滅”的治療原則，治療濕邪需肺、脾、腎同調(diào)，選用經(jīng)方麻黃連翹赤小豆湯合胃苓湯加清熱祛風涼血藥物，臨床療效顯著。