鐘名金 歐陽侃 柳海峰 彭亮權(quán) 許 鑒 朱偉民 陸 偉 王大平

(深圳市第二人民醫(yī)院 深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，深圳 518000)

鈣化沉積是一種常見的病理改變，在運動系統(tǒng)中常累及肌腱、筋膜以及關(guān)節(jié)周圍等組織結(jié)構(gòu)，其病理生理機(jī)制尚不明確，可能與創(chuàng)傷、遺傳、退變、炎癥、代謝異常等因素有關(guān)[1]。臨床上以肩袖鈣化性肌腱炎最為常見，對于保守治療無效者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、病灶清除徹底、恢復(fù)快的優(yōu)勢，是目前治療鈣化性肌腱炎的首選方法[2, 3]。髖關(guān)節(jié)周圍組織鈣化多發(fā)生于肌腱止點鈣化、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或術(shù)后異位骨化形成[4～7]，髖臼盂唇鈣化沉積病文獻(xiàn)報道較少[8, 9]。2012年12月～2018年8月，我院對12例髖臼盂唇鈣化沉積病患者采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男3例，女9例。左髖5例，右髖7例。年齡(40.1±5.7)歲(32～52歲)。均有不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛和活動度受限。病程(8.8±4.3)月(1～24個月)。4例有腹股溝區(qū)壓痛，2例有髂前下棘壓痛；前方撞擊試驗陽性8例，外側(cè)撞擊試驗陽性4例。髖關(guān)節(jié)正位及蛙式位X線片上均可見髖臼緣密度不均的高密度影(圖1)。CT顯示鈣化灶位于髖關(guān)節(jié)前上及前外側(cè)(圖2)，鈣化灶直徑(7.7±3.6)mm(5.1～18.2 mm)，9例鈣化灶與髖臼緣有清晰界限，3例鈣化灶延伸至髖臼緣。MRI T1和T2序列上鈣化灶為中等信號5例，混雜的中低信號7例，周圍軟組織水腫，關(guān)節(jié)積液(圖3)。

手術(shù)指征：髖關(guān)節(jié)疼痛或(和)活動受限，影像學(xué)檢查提示髖關(guān)節(jié)鈣化性病灶形成，保守治療1～3個月無效；無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、骨折、股骨頭壞死、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎史。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，仰臥于牽引床上，放置會陰柱(直徑>10 cm)，保護(hù)會陰部，行術(shù)側(cè)下肢牽引。C臂X線機(jī)透視，髖關(guān)節(jié)間隙8～10 mm時，穿刺針引導(dǎo)建立前外側(cè)入路，置入70°關(guān)節(jié)鏡，在其監(jiān)視下建立前方入路，適度切開關(guān)節(jié)囊。于中央間室依次檢查盂唇、髖臼關(guān)節(jié)面、股骨頭軟骨及圓韌帶，鏡下確認(rèn)鈣化灶位置(圖4)，用探鉤或刨刀清理鈣化物(圖5)，并取部分組織進(jìn)行病理檢查。清理病灶后行盂唇縫合術(shù)。放松牽引屈髖45°探查外周間室，若合并髖關(guān)節(jié)撞擊則行Pincer或Cam成形術(shù)；軟骨損傷予以射頻修整。沖洗關(guān)節(jié)，縫合皮膚切口。術(shù)后第2天開始口服塞來昔布膠囊(200 mg每日2次)至術(shù)后第4周。

1.3 術(shù)后康復(fù)及隨訪

術(shù)后第2天在無痛范圍內(nèi)開始髖關(guān)節(jié)被動活動。術(shù)后3～4周可部分負(fù)重，6周后可全負(fù)重行走，并逐漸恢復(fù)髖關(guān)節(jié)全范圍活動。術(shù)后3～6個月逐漸恢復(fù)正?；顒?、慢跑等體育運動。術(shù)后2周、1個月、3個月、6個月和12個月，以后每年來門診復(fù)查。采用疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、改良髖關(guān)節(jié)Harris評分(modified Harris Hip Score，mHHS)及髖關(guān)節(jié)非骨關(guān)節(jié)炎評分(Nonarthritic Hip Score，NAHS)系統(tǒng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評估[10]。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，關(guān)節(jié)鏡下見滑膜充血水腫，鈣化灶位于髖關(guān)節(jié)前上及前外側(cè)(髖關(guān)節(jié)時鐘位1:00～11:00之間)。10例鈣化灶位于髖臼盂唇與關(guān)節(jié)囊隱窩處，2例為髖臼盂唇實質(zhì)部鈣化沉積。使用探鉤或刨刀清理鈣化灶表面見鈣化灶呈灰白色粉末狀或牙膏狀，病理提示纖維組織增生、玻璃樣變伴鈣化(圖6)。病灶清理后植入可吸收錨釘行盂唇縫合術(shù)，10例盂唇直接縫合，2例清理后行盂唇-部分關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)縫合。鏡下見7例合并髖關(guān)節(jié)撞擊，其中2例Pincer型撞擊，5例Cam型撞擊，術(shù)中分別行Pincer或Cam成形術(shù)。術(shù)后隨訪(16.2±8.8)月(12～36個月)。末次隨訪時VAS、mHHS、NAHS均較術(shù)前明顯改善(P<0.01)(表1)。無血管、神經(jīng)損傷，無傷口感染、股骨頭壞死、異位骨化等并發(fā)癥，無需翻修、髖關(guān)節(jié)置換。

表1 手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較 分

配對t檢驗

VAS：疼痛視覺模擬評分；mHHS：改良髖關(guān)節(jié)Harris評分；NAHS：髖關(guān)節(jié)非骨關(guān)節(jié)炎評分

圖1 X線示髖關(guān)節(jié)髖臼緣處鈣化灶，表現(xiàn)為密度不均的高密度影 圖2 CT示鈣化灶位于髖關(guān)節(jié)外側(cè)，并與髖臼緣相延 圖3 MRI示鈣化灶為混雜中低信號，周圍可見軟組織水腫，關(guān)節(jié)積液 圖4 關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶為灰白牙膏狀，位于盂唇與關(guān)節(jié)囊之間(AL-髖臼盂唇) 圖5 關(guān)節(jié)鏡下用刨刀徹底清理鈣化灶后(AL-髖臼盂唇) 圖6 病理提示纖維組織增生，玻璃樣病變伴鈣化(HE染色，×40)

3 討論

軟組織內(nèi)鈣化性沉積病好發(fā)于30～60歲的女性，臨床上以肩袖鈣化性肌腱炎最為常見，而鈣鹽沉積于髖臼盂唇的病例報道較少[9]。Perets等[10]回顧了10年共1447例髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，髖臼盂唇鈣化沉積病18例(1.2%,18/1449)，手術(shù)并隨訪時間超過2年11例(12髖)，均為女性，年齡(39.9±5.6)歲，2例有甲狀腺功能低下史。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外傷是鈣化灶形成的主要原因，一過性損傷或反復(fù)活動引起的微損傷導(dǎo)致局部組織細(xì)胞受損、缺血缺氧，組織細(xì)胞內(nèi)代謝障礙，細(xì)胞凋亡、壞死，逐漸出現(xiàn)鈣鹽沉積[2,7,11]。Leunig等[12]提出，髖關(guān)節(jié)活動時股骨頭頸部與髖臼緣反復(fù)碰撞，反復(fù)損傷，引起盂唇損傷、退變，形成鈣化性骨質(zhì)。本組58%(7/12)合并髖關(guān)節(jié)撞擊(Pincer撞擊或Cam撞擊)，且鈣化灶均位于前上或前外側(cè)區(qū)，進(jìn)一步證實髖關(guān)節(jié)撞擊可能與之有關(guān)。

鈣鹽沉積在關(guān)節(jié)周圍組織引起無菌性炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和活動度受限[13]。Schmitz等[8]報道2例髖臼盂唇鈣化沉積病的中年女性，均有髖關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)外展外旋時疼痛明顯加重。Jackson等[9]報道16例髖臼盂唇鈣化沉積病，均有腹股溝疼痛，4例(25%)有外傷史，12例(75%)為隱匿發(fā)??；7例(44%)有大腿放射性疼痛，4例(25%)有背部放射性疼痛，封閉治療的有效率為78%(7/9)，前方撞擊試驗陽性15例(94%)，外側(cè)撞擊試驗陽性9例(56%)。本組12例均有不同程度髖關(guān)節(jié)疼痛和活動度受限，但臨床表現(xiàn)無特異性，很難與創(chuàng)傷性滑膜炎、髖臼盂唇撕裂、股骨頭壞死等疾病相鑒別，需要結(jié)合術(shù)前X線、CT和MRI進(jìn)一步明確。髖臼盂唇鈣化沉積病在X線表現(xiàn)為髖臼旁形狀不一的“模糊”高密度影[9]。CT可以更直觀地顯示鈣化灶的部位，對于手術(shù)中的病灶定位具有指導(dǎo)作用，同時評估髖關(guān)節(jié)骨性解剖結(jié)構(gòu)。臨床上髖臼緣應(yīng)力性骨折形成的髖臼小體(os acetabuli)[14]，表現(xiàn)為邊界清晰的“類三角形”，質(zhì)地堅硬，密度均勻，組織學(xué)上為骨結(jié)構(gòu)，在X線和CT上有時很難與盂唇鈣化沉積鑒別，但髖臼小體一般不會有無菌性炎癥反應(yīng)，MRI上病灶周圍組織不會出現(xiàn)水腫信號，這一點可與之相鑒別。

軟組織內(nèi)鈣化沉積病為自愈性疾病，90%的患者經(jīng)過保守治療治愈，包括口服非甾體類抗炎藥物、局部激素封閉治療、體外沖擊波治療等。如反復(fù)疼痛保守治療無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療[15]。由于髖關(guān)節(jié)深在，周圍肌肉組織豐富，傳統(tǒng)的切開手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，容易發(fā)生異位骨化、感染等并發(fā)癥。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，采用髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療髖關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍病變?nèi)〉昧己玫呐R床效果[16]。

術(shù)前三維CT檢查可以輔助關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中對鈣化灶準(zhǔn)確定位。關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶表面往往表現(xiàn)為炎性充血紅腫，可以提示病灶所在位置。使用刨刀或探鉤觸及周圍組織，可以很容易見到粉末狀或牙膏狀的鈣化物。需要注意的是，對于盂唇實質(zhì)內(nèi)的鈣化物，應(yīng)該縱向切開盂唇實質(zhì)部，在使用刨刀清理鈣化灶時應(yīng)盡量保留正常組織，少量鈣化物殘留可逐漸被吸收，不影響最終的臨床療效[13]。對于關(guān)節(jié)囊-盂唇隱窩的鈣化灶，應(yīng)在保留盂唇的情況下盡量多地清除病灶及周邊關(guān)節(jié)囊。Schmitz等[8]在關(guān)節(jié)鏡下使用刨刀清理髖臼盂唇鈣化灶并處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，術(shù)后隨訪4個月，疼痛完全消失，髖關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常。Perets等[10]采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療11例女性(12髖)，術(shù)后隨訪(45±19.9)月，mHSS評分由術(shù)前的64.9分提高到83.4分(P=0.003)，NAHS評分由術(shù)前的35.4分提高到62.7分(P=0.021)，VAS由術(shù)前的6.4分降到2.8分(P=0.016)，術(shù)后無并發(fā)癥和翻修手術(shù)。本組12例病灶清理后均行盂唇修補(bǔ)術(shù)，對于合并存在的撞擊因素、軟骨損傷均在術(shù)中予以相應(yīng)處理，術(shù)后隨訪期間疼痛均明顯減輕，髖關(guān)節(jié)功能評分顯著提高，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療髖臼盂唇鈣化沉積病創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，能顯著緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，是一種安全有效的治療方式。但本組例數(shù)少，隨訪短，尚待積累更多資料。