許 軍 李正天 趙 磊 孔祥可

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，哈爾濱 150001)

近年來，隨著對腹股溝區(qū)解剖認(rèn)知的不斷深入和疝修補(bǔ)理念的更新，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已日趨成熟。然而，無論疝修補(bǔ)術(shù)如何變遷，疝環(huán)的處理和修補(bǔ)方式始終是討論的焦點(diǎn)，以致忽略了對疝囊處理方式的關(guān)注。而往往術(shù)中在游離精索、分離疝囊的過程中，都會(huì)導(dǎo)致精索及其周圍組織不同程度損傷，從而引起不必要的出血、血清腫、睪丸缺血、疼痛等并發(fā)癥。為此，我們提出“精索免游離”理念，2014年3月～2018年10月完成132例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，取得滿意效果，回顧分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組132例，男106例，女26例。年齡(57.4±17.8)歲。體重指數(shù)(BMI)(24.6±3.8)。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組成人腹股溝疝分型[1]：Ⅰ型67例，Ⅱ型36例，Ⅲ型20例，Ⅳ型9例。病程1年以內(nèi)63例，1～5年36例，5年以上33例。合并高血壓21例，糖尿病8例，冠心病11例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝斜疝，無嵌頓及絞窄，無合并直疝、股疝，無復(fù)發(fā)疝，無手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法

均由同一位熟練掌握腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的醫(yī)生完成。開放式修補(bǔ)術(shù)126例(蛛網(wǎng)膜下腔麻醉125例，局部麻醉1例)，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)5例(全身麻醉)，腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(total extraperitoneal repair，TEP)1例(全身麻醉)。

開放式修補(bǔ)：腹股溝韌帶上方2～3 cm處經(jīng)內(nèi)環(huán)口斜行長約4 cm切口，逐層解剖，切開腹外斜肌腱膜，進(jìn)入腹股溝管內(nèi)環(huán)端。于內(nèi)環(huán)處縱行、小幅度切開提睪肌(女性則由皮下環(huán)逐漸分離至內(nèi)環(huán)口)并輕輕向上牽拉弓狀緣，顯露疝環(huán)腹側(cè)腹膜，打開此處腹膜，注意保護(hù)及還納疝內(nèi)容物。疝環(huán)腹側(cè)處環(huán)形離斷腹膜，將疝環(huán)及疝囊曠置(圖1A)，荷包或絞鎖縫合關(guān)閉腹膜缺口，保留2根縫扎線(圖1B)。充分游離腹膜前間隙：下至恥骨梳韌帶，上至腹內(nèi)斜肌，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至髂腰肌。據(jù)疝環(huán)直徑，置入直徑至少為7 cm的補(bǔ)片，平鋪于腹膜前間隙，并利用保留的縫扎線貫穿補(bǔ)片“固定”(圖1C、D)，縫合腹外斜肌腱膜，逐層關(guān)閉切口。

腹腔鏡TAPP(圖2)和TEP手術(shù)也依同樣方式自內(nèi)環(huán)口處環(huán)形離斷腹膜并關(guān)閉腹膜缺口(TEP邊離斷邊縫合)。

圖1 遵循“精索免游離”理念的開放腹股溝疝修補(bǔ)操作過程：A.疝環(huán)腹側(cè)處橫斷腹膜，注意保護(hù)及還納疝內(nèi)容物；B.荷包或絞鎖縫合腹膜缺口；C.縫扎線“固定”補(bǔ)片中心；D.將補(bǔ)片平鋪于腹膜前間隙 圖2遵循“精索免游離”理念的腹腔鏡TAPP操作過程：A.內(nèi)環(huán)口處尋找疝環(huán)并環(huán)形離斷腹膜，曠置疝結(jié)構(gòu)；B.縫合腹膜后松弛無張力

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，其中開放手術(shù)126例，TAPP 5例，TEP 1例。疝環(huán)大小(1.6±0.6)cm；手術(shù)時(shí)間及出血量見表1。術(shù)后6小時(shí)常規(guī)給予1 g丙帕他莫單劑量靜脈注射鎮(zhèn)痛。術(shù)后3天出院，無出血、血清腫、補(bǔ)片感染。20例失訪，112例隨訪6～62個(gè)月，其中隨訪1年以內(nèi)13例，1～3年40例，3～5年48例，5年以上11例，均無復(fù)發(fā)，無慢性疼痛等并發(fā)癥。

表1 不同術(shù)式的手術(shù)時(shí)間及出血量

3 討論

腹股溝疝的治療策略一直都在其治療理念和手術(shù)技術(shù)的改變、創(chuàng)新、發(fā)展中不斷更新、完善[2]。從Bassini疝修補(bǔ)概念到Lichenstein無張力疝修補(bǔ)的應(yīng)用，以及恥骨肌孔概念的提出，每一次理念的更新都帶來疝修補(bǔ)方式革命性的改變。

然而，一百余年中，這些以改變修補(bǔ)層面為主要特征所催生的技術(shù)改進(jìn)，均沒有涉及疝修補(bǔ)中的另一重要環(huán)節(jié)——疝囊的處理。因此，也就無法避免分離疝環(huán)和疝囊時(shí)導(dǎo)致的精索及其周圍組織的損傷，以及由此產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥。為此，我們提出“精索免游離”理念(undissected spermatic cord,US)，即成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，不游離精索和疝囊，而將疝環(huán)和疝囊曠置。需要強(qiáng)調(diào)的是，“精索免游離”理念指導(dǎo)的疝修補(bǔ)術(shù)不同于“疝囊橫斷曠置”[3]的處理方式，而是自始至終從整體考慮了入路、分離層次、固定方式及修補(bǔ)層面等多方面內(nèi)容，具有獨(dú)特的優(yōu)勢。其意義在于，使腹股溝疝修補(bǔ)擺脫了疝囊、精索的“糾纏”，從根本上改變疝環(huán)和疝囊的處理方式。曠置的疝環(huán)和疝囊——在本文中我們稱之為“疝結(jié)構(gòu)”，經(jīng)曠置處理后，疝結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)歸在本組數(shù)據(jù)中并未見相關(guān)并發(fā)癥，在樊宗云等[4]的研究也得到了同樣的印證。此外，我們將這種不游離疝環(huán)和疝囊，以期達(dá)到“精索免游離”目的的手術(shù)方式稱為“疝結(jié)構(gòu)曠置”。目前為止，“疝結(jié)構(gòu)曠置”是實(shí)現(xiàn)“精索免游離”理念的唯一操作方式，可視為“精索免游離”的又一稱謂，在各種腹膜前間隙疝修補(bǔ)(如TAPP、TEP等)術(shù)中均可實(shí)施。雖然本組僅6例行腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)，但實(shí)踐證明“精索免游離”理念在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中也取得了同樣的良好效果，為后續(xù)在腔鏡手術(shù)中的探索打下良好的基礎(chǔ)。

“精索免游離”理念指導(dǎo)下的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有以下優(yōu)勢：

(1)切口更小(一般4 cm左右即可)，經(jīng)內(nèi)環(huán)處進(jìn)入腹膜前間隙更便捷，同時(shí)最大限度地保留了腹股溝管和精索的原始結(jié)構(gòu)和功能。

(2)縮短手術(shù)時(shí)間。由于術(shù)中省去了分離精索和疝囊的步驟，并便捷、快速進(jìn)入腹膜前間隙，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，尤其對于疝囊較大或疝囊與精索粘連較致密者更為顯著。本組手術(shù)時(shí)間對比以往文獻(xiàn)中改良Kugel[5]、Lichtenstein[5]、TAPP/TEP[6]等具有一定優(yōu)勢。

(3)避免精索及其相關(guān)結(jié)構(gòu)損傷。相較于其他修補(bǔ)方式[5,6]，既避免由大范圍創(chuàng)傷引起的血腫、血清腫，也避免由精索損傷所引起的睪丸萎縮、缺血性睪丸炎，甚至睪丸壞死。

(4)最大限度保證提睪肌的完整性，避免提睪反射減弱或消失、睪丸脹痛等并發(fā)癥；同時(shí)，避免由于精索與補(bǔ)片粘連導(dǎo)致的生育功能障礙[7]。

(5)降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。與以往改良Kugel[5]、Lichtenstein[5]、TAPP/TEP[6]等相比，減少組織損傷，降低漿液性水腫或血腫發(fā)生的可能，縮短手術(shù)時(shí)間，從理論和實(shí)際上都降低了術(shù)后感染的概率。

(6)特殊的補(bǔ)片固定方式，降低慢性疼痛的發(fā)生率。慢性疼痛指持續(xù)3個(gè)月以上的術(shù)后疼痛[8]，10%～12%的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生慢性疼痛，2%～4%的疼痛需要藥物治療，主要由于術(shù)中縫合等因素導(dǎo)致[9～11]。本組并未出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛，主要原因是：①直接解剖內(nèi)環(huán)口區(qū)域且不游離精索，創(chuàng)面相對較?。虎跓o縫合操作，腹股溝區(qū)神經(jīng)副損傷風(fēng)險(xiǎn)也隨之降低。

(7)未增加復(fù)發(fā)率。特殊的補(bǔ)片固定方式擋住了腹股溝疝突出的要道，封堵復(fù)發(fā)途徑。本組112例隨訪6～62個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

綜上所述，“精索免游離”是一種新興的疝外科修補(bǔ)和操作理念，可視為貫穿整個(gè)腹股溝疝修補(bǔ)中的優(yōu)化處理原則。遵循“精索免游離”理念的疝修補(bǔ)術(shù)最大程度保留腹股溝管和精索的相關(guān)功能，降低并發(fā)癥。其指導(dǎo)的“疝結(jié)構(gòu)曠置”是一種安全、可行、微創(chuàng)的腹股溝疝手術(shù)方式，符合精準(zhǔn)外科原則，值得在腹股溝疝的各類術(shù)式中進(jìn)一步嘗試和推廣。在后續(xù)文章中，我們還將詳細(xì)論述術(shù)式中的具體問題。當(dāng)然，本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，仍需多中心大宗病例對照研究加以佐證。