杜炎鑫 陳彥均 侯 宇

(廣東省中醫(yī)院脊柱外科，廣州 510120)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)摘除術(shù)逐漸成為腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的重要手術(shù)方式，經(jīng)椎間孔入路為主要的手術(shù)途徑[1,2]。大部分研究針對(duì)經(jīng)皮內(nèi)鏡圍手術(shù)期指標(biāo)和近期療效，較少探討中遠(yuǎn)期療效。我們于2019年1月對(duì)我科2015年1～12月47例經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路治療的LDH采用門(mén)診復(fù)查集中隨訪(fǎng)，40例在術(shù)后33～44個(gè)月(平均39.3月)獲得隨訪(fǎng)，其中1例77歲患者術(shù)后半年出現(xiàn)腰痛伴下肢放射痛，間歇性跛行，疼痛部位不同于術(shù)前，診斷為腰椎管狹窄癥，不屬于復(fù)發(fā)范圍，不納入數(shù)據(jù)分析，本研究對(duì)其余39例的中期療效進(jìn)行分析。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組39例，男26例，女13例。年齡15～80歲，平均41.8歲。均有下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)均為陽(yáng)性。常規(guī)行腰椎六位片、CT及MRI檢查，提示單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出，L3/4節(jié)段1例，L4/5節(jié)段29例，L5/S1節(jié)段9例。臨床癥狀、體征和影像學(xué)資料符合。

納入標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的根性疼痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，影像學(xué)資料提示與癥狀相符合的單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出，經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無(wú)效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫、不穩(wěn)、腫瘤、感染及先天畸形等。

1.2 手術(shù)方法

采用德國(guó)joimax公司Foraminoscope系統(tǒng)，患者取俯臥位，C臂X線(xiàn)機(jī)定位責(zé)任節(jié)段椎間隙，局部麻醉。在距離責(zé)任節(jié)段正中10～14 cm處，以穿刺針與水平位呈10°～30°夾角，針尖向下位椎體的上關(guān)節(jié)突尖方向插入，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置，過(guò)程中需詢(xún)問(wèn)患者是否出現(xiàn)下肢麻木、放射痛，直至穿刺針按照標(biāo)準(zhǔn)TESSYS技術(shù)要求，通過(guò)椎間孔安全區(qū)域(Kambin三角)進(jìn)入椎管。用1～4級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)開(kāi)軟組織，磨鉆打磨側(cè)方小關(guān)節(jié)突，建立工作通道，連接光源和鏡頭，調(diào)節(jié)屏幕成像。通過(guò)工作管道，髓核鉗、射頻交替使用，進(jìn)行椎間盤(pán)纖維環(huán)切除和髓核摘除，確認(rèn)神經(jīng)壓迫解除(見(jiàn)搏動(dòng)的神經(jīng)根)，射頻消融行椎間盤(pán)及纖維環(huán)成形，沿孔鏡工作管道利用水壓清理可能引起疼痛的化學(xué)物質(zhì)，放入止血材料，縫合切口。

術(shù)中注意保護(hù)出口神經(jīng)根，避免損傷和刺激神經(jīng)根。旋轉(zhuǎn)工作管道，利用斜面隔擋神經(jīng)根，以提供足夠的操作空間。

1.3 術(shù)后處理及隨訪(fǎng)

術(shù)后需臥床休息，術(shù)后第2天佩戴腰圍下地活動(dòng)，術(shù)后1周內(nèi)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)>3分可口服消炎止痛藥物?？蛇m當(dāng)進(jìn)行腰背肌鍛煉，盡量避免彎腰舉重活動(dòng)。

常規(guī)于術(shù)前、術(shù)后第2天進(jìn)行患側(cè)下肢VAS、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)，于2019年1月集中進(jìn)行隨訪(fǎng)，門(mén)診復(fù)查，包括腰椎MRI，若同節(jié)段椎間盤(pán)突出，并引起相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)疼痛，則為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)椎間隙感染。術(shù)后33～44個(gè)月(平均39.3月)獲得末次隨訪(fǎng)，均無(wú)復(fù)發(fā)。按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)28例，良7例，可3例，差1例，優(yōu)良率為89.7%。術(shù)后及末次隨訪(fǎng)患側(cè)下肢VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分、ODI均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)(表1)。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 術(shù)前、術(shù)后第2天及末次隨訪(fǎng)患側(cè)下肢VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分、ODI比較

3 討論

經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后療效滿(mǎn)意等特點(diǎn)[3～6]，但其復(fù)發(fā)率偏高，需要警惕[7]，因此需謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)證。椎間隙下沉、高度缺失是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)于腰椎明顯不穩(wěn)、椎管狹窄，或多節(jié)段突出不能明確責(zé)任節(jié)段或靶點(diǎn)時(shí)，在能夠耐受開(kāi)放手術(shù)的基礎(chǔ)下，腰椎融合術(shù)可能對(duì)患者更為有利。

圖1 45歲女性，左下肢放射痛，術(shù)前腰椎正側(cè)位片(A、B)示L4/5椎間隙下沉；CT(C、D)示L4/5左側(cè)椎間盤(pán)突出，無(wú)鈣化；MRI(E、F)示L4/5中央偏左側(cè)椎間盤(pán)突出，擠壓神經(jīng)根；置管時(shí)腰椎正側(cè)位片(G、H)示工作管道到達(dá)L4/5椎間隙水平并已進(jìn)入椎管，突出髓核清除后可見(jiàn)椎間隙及神經(jīng)根搏動(dòng)(I)，取出髓核突出物(J)，術(shù)后近3年復(fù)查腰椎MR(K、L)示L4/5已無(wú)明顯椎間盤(pán)突出，纖維環(huán)回縮

療效方面，部分學(xué)者探討短期療效。行勇剛等[8]對(duì)21例椎間孔鏡術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，下肢疼痛VAS、JOA評(píng)分及ODI均較術(shù)前明顯改善。許天明等[9]對(duì)68例術(shù)后平均隨訪(fǎng)16.5月，腰腿痛VAS評(píng)分明顯小于術(shù)前。經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)治療LDH的中遠(yuǎn)期療效，仍需大量臨床研究結(jié)果證實(shí)。

術(shù)中操作時(shí)要利用椎間孔“安全三角”(外側(cè)斜邊由經(jīng)椎間孔向前下及外側(cè)行走的出口神經(jīng)根組成，內(nèi)側(cè)邊為硬膜囊的外側(cè)緣，下邊為下位椎體的上終板平面)，可快速到達(dá)致壓部位[10]。穿刺點(diǎn)以及工作套管放置部位均處于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)區(qū)域，可用磨鉆打磨骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔區(qū)。置管與打磨時(shí)盡量不要超過(guò)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，以免進(jìn)入椎管，損傷脊髓。置管角度不宜過(guò)平，以免對(duì)出口根造成擠壓。對(duì)于L5/S1節(jié)段椎間盤(pán)突出，由于髂嵴或L5橫突的阻擋，穿刺置管的難度加大，穿刺點(diǎn)需要更靠近棘突，必要時(shí)可采取偏心環(huán)鋸技術(shù)進(jìn)行打磨[11]。

術(shù)后康復(fù)需注重有效的腰背肌鍛煉，通過(guò)強(qiáng)化腰背肌力，減少?gòu)?fù)發(fā)及腰椎失穩(wěn)的發(fā)生[12]。在療效不佳的病例大部分是因?yàn)榛颊哌^(guò)早地進(jìn)行腰部屈伸活動(dòng)或負(fù)重活動(dòng)，腰背肌不夠強(qiáng)壯，無(wú)法為術(shù)后腰椎穩(wěn)定提供足夠的支持。不良的生活習(xí)慣也要盡量避免，如久坐等。

本組39例平均隨訪(fǎng)39.3月，術(shù)后及末次隨訪(fǎng)VAS、JOA評(píng)分及ODI均明顯優(yōu)于術(shù)前，在一定程度上反映經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)能夠在3年后仍維持滿(mǎn)意的療效，但本組例數(shù)少，尚需積累更多病例進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。

在把握好適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，熟悉脊柱整體及Kambin三角解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中充分減壓，經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路治療腰椎間盤(pán)突出癥能夠獲得良好的中遠(yuǎn)期療效。