胡凱峰 夏亞斌 許 力 李樹仁 黃曉旭 金 巖 胡 昊 楊 成 彭 悅

(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院胃腸外科，蕪湖 241001)

目前根治性手術(shù)仍是胃癌綜合治療的主要手段，但胃大部切除術(shù)后相當一部分患者出現(xiàn)體重下降、上腹痛、腹脹、惡心、飽脹等癥狀。隨著人們對胃癌術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，減少胃食管反流及Roux瘀滯綜合征(Roux stasis syndrome,RSS)等并發(fā)癥顯得尤其重要。非離斷(uncut)Roux-en-Y吻合術(shù)相較其他吻合方式在改善生活質(zhì)量、減少術(shù)后RSS方面具有較大優(yōu)勢，越來越受到關(guān)注[1]。我們回顧性分析2017年1月～2018年1月我科腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)70例資料，其中Roux-en-Y 26例，非離斷Roux-en-Y 44例，比較其有效性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～2018年1月行腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)70例，均于術(shù)前行胃鏡及病理檢查證實為遠端胃腺癌，腹部增強CT、胸部HRCT等檢查排除遠處轉(zhuǎn)移，行腹腔鏡輔助遠端胃大部切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，均有完整的住院病歷及術(shù)后隨訪資料。2017年1～6月行Roux-en-Y吻合(RY組，n=26)，2017年7月～2018年1月行非離斷Roux-en-Y吻合(Uncut RY組，n=44)。2組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、腫瘤長徑和TMN分期[2]差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

*2017年第8版美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)胃癌TNM分期[2]

1.2 手術(shù)方法

均按照胃癌D2根治標準在腹腔鏡輔助下行遠端胃癌根治性切除術(shù)[3]，Roux-en-Y吻合依據(jù)常規(guī)方法進行[4]。Uncut Roux-en-Y吻合消化道重建方法：常規(guī)游離遠端胃，處理胃周血管，行遠端胃D2淋巴結(jié)清掃，腔鏡60 mm切割閉合器離斷十二指腸球部，在上腹正中做5 cm切口行手工消化道重建。用75 mm切割閉合器離斷近端胃小彎側(cè)(保留殘胃體積以腫瘤位置及大小為依據(jù))，保證有足夠的切緣，移除胃標本，在距曲氏韌帶5 cm及50 cm手工做系膜對側(cè)空腸-空腸吻合(即Braun吻合)，距曲氏韌帶8 cm處用6排釘閉合器阻斷空腸，距曲氏韌帶11 cm切開空腸置入25 mm圓形吻合器，行殘胃后壁-空腸側(cè)側(cè)吻合，75 mm切割閉合器關(guān)閉胃殘端，再行漿肌層加固胃-空腸吻合口，常規(guī)留置胃管。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間，吻合時間(麻醉師記錄)，術(shù)中出血量(吸引量及小紗條用量)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量(病理報告)，術(shù)后肛門排氣時間，術(shù)后住院時間(出院時能正常進食半流質(zhì)，引流管拔除，無明顯不適主訴)。術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口出血、漏、潰瘍[5]，胃食管反流(有典型的燒心、反流、胸痛癥狀，質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療癥狀明顯緩解，食管24小時pH監(jiān)測，pH<4的反流次數(shù)>2次，最長反流持續(xù)時間>16 s[6])，RSS(指術(shù)后3個月以上仍有反復發(fā)作的進食后上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐等胃腸道排空障礙的癥狀，上消化道造影觀察到胃腸排空明顯延緩，胃鏡檢查排除上消化道其他病變[7])。術(shù)后營養(yǎng)狀況用術(shù)后6個月體重和血漿白蛋白水平是否達到術(shù)前水平評估[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標比較

2組手術(shù)相關(guān)指標比較見表2，Uncut RY組術(shù)后排氣時間早于RY組(P<0.05)，2組手術(shù)時間、吻合時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后住院時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。2組均無死亡病例。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

2組術(shù)后6個月并發(fā)癥比較見表3。2組術(shù)后吻合口出血、吻合口及殘端漏、胃食管反流發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。RY組RSS發(fā)生率(34.6%)明顯高于Uncut RY組(0%)(P<0.05)，26例RY吻合術(shù)后發(fā)生9例RSS，出現(xiàn)在術(shù)后1周后初始恢復飲食期間及2個月后進食固體食物時，經(jīng)減少進食量及改固體食物為流質(zhì)、半流質(zhì)，同時運用胃腸動力藥后緩解[8]。2組均無吻合口潰瘍、傾倒綜合征。3例吻合口出血均發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)，保守治療后出血停止。1例Uncut RY吻合術(shù)后5天出現(xiàn)殘端漏，經(jīng)引流管造影證實，予沖洗引流并空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)2周后拔管痊愈。3例胃食管反流出現(xiàn)在術(shù)后1周后，經(jīng)口服質(zhì)子泵抑制劑及胃腸動力藥，癥狀好轉(zhuǎn)。

2.3 2組術(shù)后營養(yǎng)狀況比較

2組術(shù)后營養(yǎng)狀況比較見表3。術(shù)后6個月，Uncut RY組體重、血漿白蛋白水平達到術(shù)前的比例高于RY組(P<0.05)。

表3 2組術(shù)后6個月并發(fā)癥和營養(yǎng)狀況的比較[n(%)]

*Fisher確切概率法

3 討論

現(xiàn)代微創(chuàng)、精準外科的發(fā)展在要求根治的前提下，提出最大可能保留胃腸功能、減少并發(fā)癥。對于遠端胃癌術(shù)后的消化道重建，有了新的認識[9]。

Roux-en-Y吻合是遠端胃癌根治術(shù)及全胃切除術(shù)后消化道重建的主要方式之一，可大大降低術(shù)后胃食管反流、傾倒綜合征等并發(fā)癥[4]。胃食管反流是胃內(nèi)容物包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流進入食管的一種功能障礙，在傳統(tǒng)的遠端胃癌Billroth-I及Billroth-Ⅱ吻合術(shù)后非常常見，發(fā)生率在20%～72%[10,11]。在本研究2組中發(fā)生率均較低(RY組7.7%，Uncut RY組2.3%)，顯示Roux-en-Y及Uncut RY吻合術(shù)抗反流顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的Billroth吻合。但Roux-en-Y吻合約有30%的患者術(shù)后出現(xiàn)RSS[12]。本研究26例RY吻合術(shù)后9例(34.6%)出現(xiàn)RSS，與報道相近。RSS是Roux-en-Y消化道重建術(shù)后出現(xiàn)的一系列消化道癥候群，主要包括食欲減退、惡心、燒心、腹脹、嘔吐、腹痛等胃腸道排空障礙的癥狀，目前認為可能的原因是Roux-en-Y術(shù)后Y襻運動異常，產(chǎn)生逆蠕動，導致Y襻空腸內(nèi)容物排空障礙，引發(fā)消化道淤滯而出現(xiàn)的系列癥狀[13]。另外，RSS的發(fā)生亦可能與切斷空腸后導致的腸襻蠕動異常、神經(jīng)沖動下傳障礙等電生理改變關(guān)系密切[8,14]，本研究結(jié)果亦表明Roux-en-Y組RSS發(fā)生率較高。另外，Uncut RY組術(shù)后排氣時間明顯早于RY組，我們推測也與術(shù)中離斷空腸襻導致腸襻運動功能異常及神經(jīng)電生理障礙有關(guān)，從而使術(shù)后腸功能恢復時間延遲。

Uncut Roux-en-Y吻合的操作要點是在Billroth-Ⅱ加Braun吻合的基礎上在Braun吻合口與胃腸吻合口之間阻斷輸入襻，我們總結(jié)該術(shù)式有如下優(yōu)點：①不切斷空腸系膜，保證系膜血管弓的完整性，從而保證胃腸吻合口空腸側(cè)的血供，避免行Roux-en-Y吻合空腸盲端漏的風險；②保留空腸的連續(xù)性，從而保證十二指腸優(yōu)勢起搏電位傳導的連續(xù)性，避免遠端空腸產(chǎn)生異位起搏點而使空腸發(fā)生逆蠕動，顯著降低RSS發(fā)生率，改善術(shù)后生活質(zhì)量；③Uncut阻斷輸入襻空腸，限制十二指腸液進入殘胃，減輕反流性胃、食管炎及吻合口潰瘍[14]；④相較于Billroth-Ⅱ吻合方式，Uncut Roux-en-Y降低十二指腸的壓力，減少發(fā)生十二指腸殘端漏的可能。本研究44例行Uncut Roux-en-Y吻合中無RSS發(fā)生，術(shù)后6個月行胃鏡及消化道造影檢查，Uncut Roux-en-Y吻合組未發(fā)生Uncut閉合口再通及吻合口潰瘍。Uncut Roux-en-Y吻合方式與RY吻合在手術(shù)時間、吻合時間、手術(shù)出血量方面并無明顯差異，也不增加吻合口出血、感染、漏等術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率，而且能明顯減少RSS發(fā)生率，改善術(shù)后生活質(zhì)量，是腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)理想的消化道重建術(shù)式。

我們也觀察到Uncut RY組術(shù)后6個月血漿白蛋白水平及體重的恢復相較RY組有明顯的優(yōu)勢，Uncut RY吻合能改善患者術(shù)后生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況。當然，由于是單中心的回顧性研究，僅44例，隨訪時間還需進一步延長，所以后期尚需進一步積累病例觀察和評估Uncut Roux-en-Y吻合的遠期效果。