鐘克力 夏利剛 胡海軍 陳 杰 李明偉 林烈文 郭春華

(暨南大學(xué)第二臨床學(xué)院 廣東省深圳市人民醫(yī)院胃腸外科，深圳 518020)

在各類腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)中，腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)具有相對(duì)獨(dú)特的難點(diǎn)，如需要游離結(jié)腸脾曲，解剖腸系膜下動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈分支。游離結(jié)腸脾曲困難、脾臟或脾蒂損傷等原因，會(huì)導(dǎo)致腹腔鏡左半結(jié)腸切除比右半結(jié)腸切除具有相對(duì)較高的中轉(zhuǎn)開腹率[1～4]。而且由于左半結(jié)腸切除后結(jié)腸吻合口一般距離肛門較遠(yuǎn)，經(jīng)肛門插入圓形吻合器完成結(jié)腸端端吻合相對(duì)困難，所以常做左側(cè)腹壁切口將需要切除的腸管提出腹腔外，直視下完成消化道重建[3,5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡下腔內(nèi)縫合經(jīng)驗(yàn)的積累，結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)越來(lái)越普及[6～11]，但完成左半結(jié)腸切除NOSES手術(shù)的前提是消化道重建必須在腔內(nèi)完成。腔內(nèi)手工完成結(jié)腸吻合耗時(shí)費(fèi)力，廖梓群等[12]報(bào)道采用改良三角吻合技術(shù)完成結(jié)腸吻合。我們?cè)O(shè)計(jì)前瞻性研究，對(duì)比完全腹腔鏡下結(jié)腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合(Overlap)和傳統(tǒng)腹腔外完成結(jié)腸結(jié)腸吻合手術(shù)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(LL-XJS-201405091)，術(shù)前簽署知情同意書。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<75歲，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查和活檢，病理組織學(xué)明確診斷為結(jié)腸脾曲或者降結(jié)腸癌，腫瘤直徑<5 cm；愿意接受結(jié)腸癌根治或姑息切除術(shù)治療；術(shù)前未接受放化療及其他抗腫瘤治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重器官功能障礙；急診結(jié)腸切除手術(shù)；需要聯(lián)合切除其他器官。

2014年5月～2017年10月行腹腔鏡左半結(jié)腸切除53例，按患者及家屬意愿決定手術(shù)方式，34例采用常規(guī)方式腔外圓形吻合器結(jié)腸結(jié)腸端側(cè)吻合(腔外組)，19例采用腔內(nèi)直線切割縫合器Overlap吻合(腔內(nèi)組)。2組一般資料比較見表1，有可比性，其中術(shù)前分期Ⅳ期者行姑息切除，2組分別為1例和2例(χ2=0.000，P=1.000)。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組術(shù)者相同。均全麻，取“人”字位或截石位，解剖游離腸系膜下動(dòng)脈及其分支時(shí)為頭低腳高、偏右側(cè)15°，游離脾曲時(shí)為頭高腳低位。觀察孔在臍下，右側(cè)2個(gè)操作孔，左側(cè)1個(gè)輔助操作孔。先探查壁層腹膜、腸管表面、腸系膜是否存在種植轉(zhuǎn)移灶，肝臟有無(wú)轉(zhuǎn)移，確定腫瘤位置以及腫瘤是否侵犯腸管漿膜。解剖腸系膜下動(dòng)脈及其分支，清掃253組(腸系膜下動(dòng)脈和左結(jié)腸動(dòng)脈夾角間)淋巴結(jié)，根據(jù)腫瘤位置決定離斷左結(jié)腸動(dòng)脈或者一并離斷乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，在Toldt間隙和腎前筋膜表面游離左半結(jié)腸、結(jié)腸脾曲，必要時(shí)在根部離斷結(jié)腸中動(dòng)脈左支；在腫瘤遠(yuǎn)近端離斷結(jié)腸系膜至腸管切斷處。

游離完成后，腔外吻合組擴(kuò)大左側(cè)腹trocar孔至4～6 cm，保護(hù)切口，將游離的左半結(jié)腸拖出腹腔，離斷腸管，切除腫瘤后，圓形吻合器(美國(guó)Covidien公司，Premium Plus CEEA PEEA端端吻合器111987，國(guó)械注進(jìn)20152080237)完成結(jié)腸結(jié)腸端側(cè)吻合，直線切割縫合器(美國(guó)Covidien公司，DST系列GIA8038S，國(guó)械注進(jìn)20152651000)關(guān)閉結(jié)腸斷端。

腔內(nèi)吻合組在距離腫瘤遠(yuǎn)近端10～15 cm處直線切割縫合器離斷腸管，腫瘤標(biāo)本裝入標(biāo)本袋保護(hù)，將結(jié)腸遠(yuǎn)近側(cè)腸管斷端拉近，重疊5 cm(圖1)，在近端腸管閉合端切開0.5 cm，在距離遠(yuǎn)端腸管斷端5 cm處亦切開0.5 cm，插入6 cm直線切割縫合器(美國(guó)Covidien公司，Tri-staple智能吻合系列60 mm，國(guó)械注進(jìn)20153660082)完成結(jié)腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合(Overlap)(圖2)，采用免打結(jié)縫合線關(guān)閉結(jié)腸吻合口共同開口(圖3、4)；擴(kuò)大臍部觀察孔至4 cm，將標(biāo)本和標(biāo)本袋拖出腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(從切皮到關(guān)腹結(jié)束)、術(shù)中出血量(吸引瓶血量和紗塊血量)和淋巴結(jié)清掃數(shù)目。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后24 h傷口疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用(即手術(shù)室發(fā)生的費(fèi)用，包括麻醉費(fèi)、耗材費(fèi)和手術(shù)費(fèi))。術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口漏、腹腔出血、切口感染等。術(shù)后采用電話和門診隨訪，記錄生存及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期死亡，未出現(xiàn)腫瘤切緣陽(yáng)性。腔內(nèi)吻合組術(shù)后疼痛評(píng)分低，但手術(shù)費(fèi)用高，2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無(wú)顯著性(表2)。腔內(nèi)吻合組切口感染1例，腔外吻合組切口感染3例、吻合口漏1例、腹腔出血1例，均保守治療，未行二次手術(shù)。

圖1 吻合口遠(yuǎn)近端結(jié)腸腸管重疊后縫合固定 圖2 在兩端腸管切開小口，插入直線切割縫合器，完成側(cè)側(cè)吻合 圖3 吻合完成后的共同開口 圖4 免打結(jié)線縫合關(guān)閉共同開口

隨訪47例，隨訪率88.7%，隨訪4～18個(gè)月[腔內(nèi)組隨訪18例，(9.7±3.4)月，腔外組隨訪29例，(11.9±3.4)月(t=-2.232，P=0.032)]。無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹壁穿刺孔無(wú)腫瘤種植。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，消化道腫瘤根治手術(shù)的消化道重建方式不斷更新，尤其是完全腹腔鏡下消化道重建，從遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后的胃十二指腸三角吻合，到食管空腸“π”形吻合、Overlap吻合、側(cè)側(cè)功能性吻合等。各種消化道重建方式的涌現(xiàn)反映出外科醫(yī)生對(duì)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不懈追求。腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)是結(jié)直腸切除手術(shù)的特殊類型，重建方式討論較少，多數(shù)采用將游離后的左半結(jié)腸及腫瘤提出腔外切除，置入吻合器抵釘座后，與肛門插入的圓形吻合器完成結(jié)腸結(jié)腸端端吻合；或在腔外采用直線切割縫合器完成結(jié)腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。但是對(duì)于肥胖患者，將腫瘤和切除腸段提出體外，腹壁切口較大[6]。有完全腹腔鏡下腔內(nèi)結(jié)腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合的報(bào)道[12]，但我們認(rèn)為該吻合過(guò)程中在腫瘤移除前直接切開腸管，有造成腫瘤外溢的風(fēng)險(xiǎn)，不符合無(wú)瘤原則，而且側(cè)側(cè)吻合后，共同開口較大，腸液溢出難以控制，增加術(shù)后腸漏、腹腔感染、吻合口狹窄等風(fēng)險(xiǎn)。2010年，Inaba等[13]提出在全胃切除后采用Overlap法完成食管殘端和空腸側(cè)側(cè)吻合，是空腸與食管順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合，可在有限的空間內(nèi)較高位置切斷食管，具有無(wú)需折疊空腸、減少吻合口張力的特點(diǎn)。本研究腔內(nèi)吻合組采用Overlap吻合方式，先用直線切割縫合器離斷腫瘤遠(yuǎn)近端結(jié)腸腸管，封閉腫瘤溢出可能，符合無(wú)瘤操作原則；遠(yuǎn)近斷端腸管重疊后僅需在兩端腸壁切開0.5 cm小口，插入直線切割縫合器吻合完成后共同開口較小，結(jié)腸內(nèi)容物溢出少，手工縫合關(guān)閉共同開口簡(jiǎn)單，減少術(shù)后發(fā)生腹腔感染、腸漏等并發(fā)癥的可能。尤其對(duì)于體型肥胖者，與腔內(nèi)吻合相比，腔外吻合要將腫瘤附近腸管提出腹腔，為避免結(jié)腸系膜撕裂，保證吻合口無(wú)張力，勢(shì)必要游離更多腸管，離斷不必要的血管(如結(jié)腸中動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈)，擴(kuò)大手術(shù)范圍，增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)創(chuàng)傷[14～16]；同時(shí)，提出標(biāo)本時(shí)由于結(jié)腸系膜肥厚需要更大的腹壁切口，造成切口感染等并發(fā)癥增加。本研究比較腔內(nèi)吻合和腔外吻合的手術(shù)指標(biāo)，同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作的前提下，腔內(nèi)吻合的手術(shù)時(shí)間略短于腔外吻合，并發(fā)癥也更少，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.983、0.556)，可能隨著病例數(shù)的增加，腔內(nèi)吻合的進(jìn)一步熟練，會(huì)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于腔內(nèi)吻合組的標(biāo)本從臍下觀察孔擴(kuò)大后取出，切口相對(duì)較小(約4 cm，腔外吻合組的切口長(zhǎng)4～6 cm)，故術(shù)后疼痛輕(P=0.016)。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，消化道腫瘤根治術(shù)后消化道重建時(shí)采用完全腔內(nèi)吻合、腹部無(wú)切口手術(shù)、經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)逐漸被接受[16，17]，結(jié)直腸NOSES手術(shù)逐漸開展[10,18～22]。消化道腫瘤根治手術(shù)實(shí)施NOSES的前提是必須掌握腔內(nèi)吻合技術(shù)。對(duì)于左半結(jié)腸切除或右半結(jié)腸切除術(shù)，實(shí)施NOSES的關(guān)鍵是能腔內(nèi)完成結(jié)腸結(jié)腸吻合或者回腸結(jié)腸吻合。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下腔內(nèi)完成結(jié)腸結(jié)腸Overlap吻合，術(shù)后并發(fā)癥少，相對(duì)安全，可以作為將來(lái)完成NOSES手術(shù)的技術(shù)儲(chǔ)備和過(guò)渡。