曹 雄 藺瑞江 佘云浪 韓 彪 陳 昶

(蘭州大學第一醫(yī)院胸外科，蘭州 730000)

當前，肺癌的手術(shù)方式從開胸手術(shù)逐步趨于微創(chuàng)操作，三孔、兩孔乃至單孔胸腔鏡下的各類肺癌手術(shù)已在臨床廣泛應用[1～4]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念旨在優(yōu)化圍術(shù)期措施，緩解手術(shù)應激，減少并發(fā)癥，結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)，達到加速康復的目的[5～7]。我們對單孔胸腔鏡肺葉切除治療非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)采取術(shù)后放置8Fr超細引流管并行超聲引導下肋間神經(jīng)阻滯的措施，以達到盡可能緩解手術(shù)應激及加速康復的目的。本研究回顧性分析2016年1月～2018年12月該類患者46例資料，并與常規(guī)32Fr引流管并手術(shù)切口羅哌卡因局部浸潤54例進行比較，探討其應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：年齡20～70歲，腫瘤分期≥ⅠA、≤ⅢA期(第8版肺癌TNM分期[8])，術(shù)前經(jīng)氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺或術(shù)中快速冰凍證實為NSCLC，行單孔胸腔鏡肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

排除標準：合并心、腎、腦等重要臟器疾病不能耐受手術(shù)；合并其他腫瘤；病檢證實為原位癌；行亞肺葉切除、全肺切除或中轉(zhuǎn)開胸。

自2016年1月起我科對胸腔鏡肺葉切除術(shù)均采取單孔下操作，術(shù)后留置32Fr引流管且手術(shù)切口使用羅哌卡因(20 mg/10 ml)局部浸潤(對照組，54例)，自2017年8月起放置單根8Fr超細引流管并于術(shù)后立即行超聲引導下經(jīng)手術(shù)切口的肋間神經(jīng)阻滯(觀察組，46例)。2組一般資料比較見表1，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較

觀察組：術(shù)后放置8Fr超細引流管并行肋間神經(jīng)阻滯；對照組：術(shù)后放置32Fr引流管且手術(shù)切口羅哌卡因局部浸潤

1.2 治療方法

術(shù)前均完善胸腹部CT、頭顱MRI、肺功能檢查、心臟超聲、全身骨掃描或PET-CT，排除遠處轉(zhuǎn)移及不能耐受手術(shù)者。吸煙者術(shù)前禁煙2周以上，有基礎(chǔ)疾病者控制基礎(chǔ)疾病達到圍術(shù)期標準。術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)前30 min常規(guī)靜滴抗生素及導尿。2組手術(shù)由同一位術(shù)者完成。雙腔氣管插管對側(cè)單肺通氣全麻。單切口4～6 cm，病變位于上、中葉則取腋前線第4肋間，下葉取腋前線第5肋間。均行單孔胸腔鏡肺葉切除加單側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃。采用COVIDIEN超聲刀及一次性血管切割閉合器離斷血管、支氣管，切除肺葉，確切止血并沖洗胸腔，查肺無漏氣、胸腔無活動性出血后吸凈沖洗液。觀察組經(jīng)腋后線第7肋間置入8Fr超細引流管(硅膠彈性引流管，引流量225 ml/min，設(shè)有直孔及3個側(cè)孔)，關(guān)胸后由麻醉醫(yī)師行超聲引導下肋間神經(jīng)阻滯，腋前線經(jīng)切口上、下及切口3個肋間各注射0.375%羅哌卡因5 ml；對照組經(jīng)腋后線第7肋間置入32Fr引流管，對手術(shù)切口行羅哌卡因(20 mg/10 ml)局部浸潤。術(shù)后均不使用鎮(zhèn)痛泵。

術(shù)后均行常規(guī)液體補充，術(shù)后第1天復查床旁胸片及胸部超聲。術(shù)后第1天拔除導尿管，發(fā)放呼吸訓練器行肺功能康復鍛煉及機械輔助排痰。術(shù)后前3天每日10時完成機械輔助排痰及下床活動約15 min后，應用疼痛量化評級表(numeric pain rating scale,NPRS)[9]評估疼痛程度，0分為沒有疼痛，10分為非常疼痛，≥3分即給予雙氯芬酸鈉利多卡因(雙氯芬酸鈉75 mg+鹽酸利多卡因20 mg)肌內(nèi)注射。術(shù)后超聲胸水厚度>20 mm視為胸腔積液，通暢引流管及調(diào)整引流位置與深度，囑患者積極活動、深呼吸屏氣等行為。術(shù)后引流管24 h無氣泡溢出，胸腔引流液<100 ml/d，胸部X線片提示肺復張或基本復張(<10%肺壓縮)，則拔除胸腔引流管。術(shù)后正常進食，自主下床活動，胸片顯示肺復張良好，引流管已拔除，則可出院。

1.3 觀察指標

包括術(shù)后1～3天2組疼痛評分、鎮(zhèn)痛次數(shù)、引流管放置時間、術(shù)后總引流量、術(shù)后住院時間，以及術(shù)后并發(fā)癥(包括肺部感染、胸腔積液、切口延遲愈合)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組觀察指標比較

觀察組在術(shù)后疼痛評分、引流管留置時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)及術(shù)后住院時間方面相比對照組具有優(yōu)勢 (P<0.05)，而在術(shù)后總引流量方面二者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組觀察指標比較

觀察組：術(shù)后放置8Fr超細引流管并行肋間神經(jīng)阻滯；對照組：術(shù)后放置32Fr引流管且手術(shù)切口羅哌卡因局部浸潤

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組肺部感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，2組胸腔積液、切口延遲愈合發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。20例肺部感染均于術(shù)后1～3天出現(xiàn)，行抗感染、心電監(jiān)護、霧化吸入、營養(yǎng)支持等對癥治療治愈。11例胸腔積液出現(xiàn)于術(shù)后2～3天，患者術(shù)后均活動不佳，觀察組1例、對照組2例再次胸腔穿刺引流，其余8例經(jīng)加強活動、營養(yǎng)支持，或通暢引流管及調(diào)整引流位置與深度后均實現(xiàn)通暢引流及后續(xù)拔管出院。9例術(shù)后2周切口仍達不到拆線標準，有切口對合不佳、滲液或炎性積液滲出，其中4例經(jīng)多次清潔換藥后達到拆線標準，3例行切口縫線局部拆除后重新縫合，2例行切口縫線拆除留置引流后愈合。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組：術(shù)后放置8Fr超細引流管并行肋間神經(jīng)阻滯；對照組：術(shù)后放置32Fr引流管且手術(shù)切口羅哌卡因局部浸潤

2.3 隨訪情況

2組出院后1、3、6及12個月入院復查，包括胸部CT、全身骨掃描及頭顱MRI。截至2019年6月，隨訪96例，隨訪率96%。2例遠處轉(zhuǎn)移，其中1例術(shù)后6個月轉(zhuǎn)移至右下肢股骨干，并造成股骨干病理性骨折，1例術(shù)后12個月轉(zhuǎn)移至肝臟。肺部感染3例，均入院行抗感染治療治愈；再發(fā)胸腔積液1例，需入院處理；術(shù)后肋間神經(jīng)疼痛2例，給予口服鎮(zhèn)痛藥物及營養(yǎng)神經(jīng)治療。無聲嘶、切口裂開、肺不張等并發(fā)癥，無死亡。

3 討論

在肺癌的各類手術(shù)中，手術(shù)方式已由開胸逐步過渡為微創(chuàng)操作，胸腔鏡下操作具有術(shù)野清晰、對器官損傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢[10]，但術(shù)后疼痛、肺部感染等并發(fā)癥仍時有發(fā)生[11,12]。因此，在手術(shù)方式已經(jīng)達到微創(chuàng)的基礎(chǔ)上，如何進一步利用ERAS理念針對手術(shù)患者采取圍術(shù)期各類有效措施，以減少并發(fā)癥、達到加速康復目的，是需要進一步研究的方向。本研究針對單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的NSCLC患者，術(shù)后采取放置超細引流管及肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，改善圍術(shù)期疼痛管理方式，促進術(shù)后康復。

本研究結(jié)果顯示，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后，相比于留置32Fr粗管引流加切口局麻藥浸潤，超細引流管聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯的方式能夠有效減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后追加鎮(zhèn)痛次數(shù)。相比于切口局部浸潤，肋間神經(jīng)阻滯范圍為切口及切口上、下各1肋間共3個肋間，阻滯范圍更廣，且超聲引導下行此操作可明確判斷神經(jīng)部位及準確解剖定位，阻滯更加精確，避免損傷血管及神經(jīng)[13]。同時，可減少術(shù)后阿片類藥物使用量，對于減輕術(shù)后惡心、嘔吐等有積極意義。另一方面，術(shù)后留置胸腔引流管有可能因壓迫肋間神經(jīng)、刺激膈肌、刺激胸膜及肺導致術(shù)后疼痛[14,15]。相比于傳統(tǒng)32Fr引流管，8Fr超細引流管因管徑更小、材質(zhì)也較柔軟，刺激小，術(shù)后疼痛較輕。因此，超細引流管聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯的方式對優(yōu)化術(shù)后疼痛管理、減輕疼痛方面具有積極意義。

本研究也顯示，超細引流管對比粗管引流管在引流管留置時間、術(shù)后住院時間方面具有優(yōu)勢，且術(shù)后肺部感染發(fā)生率更低。盡管8Fr引流管相比32Fr引流管口徑更小，但因其疼痛管理方面的優(yōu)勢，患者下床活動更早，更快地達到肺復張、促進積液更快引流的同時，也降低了肺部感染、墜積性肺炎等的發(fā)生率。同時，8Fr引流管術(shù)后第1天均接水封瓶，術(shù)后第1天常規(guī)復查胸片及胸水超聲，若肺復張良好，咳嗽無氣泡溢出，術(shù)后第2天均更換為引流袋，保證引流通暢，這也是細管的便捷之處。若需留置水封瓶，護士每日進行水封瓶液體更換時均抽吸通管處理，以防堵塞。因此，我們認為，超細管引流裝置科學合理，且能達到有效引流的目的，同時拔管時間更早，能夠有效促進患者康復，縮短住院時間。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后總引流量及術(shù)后胸腔積液發(fā)生率無顯著差異。術(shù)后良好的疼痛管理對于患者早期下床活動、良好的咳嗽排痰、促進肺復張及積液引出、預防肺部感染等方面有積極重要的意義，因此細管引流組術(shù)后肺復張更快，積液排出更快，引流管留置時間更短，但因為粗管口徑更大，單純從管徑角度看引流效果好，所以總體引流量2組沒有顯著差異。這表明，細管引流聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯具有獨特優(yōu)勢且在引流效果方面并不亞于粗管引流，可以有效應用于肺葉切除術(shù)后。

綜上，對于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，超細引流管聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯既能有效減輕術(shù)后疼痛，又能有效引流，促進患者加速康復。同時，基于其在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的良好鎮(zhèn)痛效果及安全性，我們認為其亦可應用于胸腔鏡肺楔形切除、肺大皰切除、全肺切除甚至開胸手術(shù)中。