曹 雄 藺瑞江 佘云浪 韓 彪 陳 昶

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，蘭州 730000)

當(dāng)前，肺癌的手術(shù)方式從開(kāi)胸手術(shù)逐步趨于微創(chuàng)操作，三孔、兩孔乃至單孔胸腔鏡下的各類肺癌手術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用[1～4]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念旨在優(yōu)化圍術(shù)期措施，緩解手術(shù)應(yīng)激，減少并發(fā)癥，結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)，達(dá)到加速康復(fù)的目的[5～7]。我們對(duì)單孔胸腔鏡肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)采取術(shù)后放置8Fr超細(xì)引流管并行超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯的措施，以達(dá)到盡可能緩解手術(shù)應(yīng)激及加速康復(fù)的目的。本研究回顧性分析2016年1月～2018年12月該類患者46例資料，并與常規(guī)32Fr引流管并手術(shù)切口羅哌卡因局部浸潤(rùn)54例進(jìn)行比較，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～70歲，腫瘤分期≥ⅠA、≤ⅢA期(第8版肺癌TNM分期[8])，術(shù)前經(jīng)氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺或術(shù)中快速冰凍證實(shí)為NSCLC，行單孔胸腔鏡肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腎、腦等重要臟器疾病不能耐受手術(shù)；合并其他腫瘤；病檢證實(shí)為原位癌；行亞肺葉切除、全肺切除或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

自2016年1月起我科對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)均采取單孔下操作，術(shù)后留置32Fr引流管且手術(shù)切口使用羅哌卡因(20 mg/10 ml)局部浸潤(rùn)(對(duì)照組，54例)，自2017年8月起放置單根8Fr超細(xì)引流管并于術(shù)后立即行超聲引導(dǎo)下經(jīng)手術(shù)切口的肋間神經(jīng)阻滯(觀察組，46例)。2組一般資料比較見(jiàn)表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較

觀察組：術(shù)后放置8Fr超細(xì)引流管并行肋間神經(jīng)阻滯；對(duì)照組：術(shù)后放置32Fr引流管且手術(shù)切口羅哌卡因局部浸潤(rùn)

1.2 治療方法

術(shù)前均完善胸腹部CT、頭顱MRI、肺功能檢查、心臟超聲、全身骨掃描或PET-CT，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及不能耐受手術(shù)者。吸煙者術(shù)前禁煙2周以上，有基礎(chǔ)疾病者控制基礎(chǔ)疾病達(dá)到圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)前30 min常規(guī)靜滴抗生素及導(dǎo)尿。2組手術(shù)由同一位術(shù)者完成。雙腔氣管插管對(duì)側(cè)單肺通氣全麻。單切口4～6 cm，病變位于上、中葉則取腋前線第4肋間，下葉取腋前線第5肋間。均行單孔胸腔鏡肺葉切除加單側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃。采用COVIDIEN超聲刀及一次性血管切割閉合器離斷血管、支氣管，切除肺葉，確切止血并沖洗胸腔，查肺無(wú)漏氣、胸腔無(wú)活動(dòng)性出血后吸凈沖洗液。觀察組經(jīng)腋后線第7肋間置入8Fr超細(xì)引流管(硅膠彈性引流管，引流量225 ml/min，設(shè)有直孔及3個(gè)側(cè)孔)，關(guān)胸后由麻醉醫(yī)師行超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯，腋前線經(jīng)切口上、下及切口3個(gè)肋間各注射0.375%羅哌卡因5 ml；對(duì)照組經(jīng)腋后線第7肋間置入32Fr引流管，對(duì)手術(shù)切口行羅哌卡因(20 mg/10 ml)局部浸潤(rùn)。術(shù)后均不使用鎮(zhèn)痛泵。

術(shù)后均行常規(guī)液體補(bǔ)充，術(shù)后第1天復(fù)查床旁胸片及胸部超聲。術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，發(fā)放呼吸訓(xùn)練器行肺功能康復(fù)鍛煉及機(jī)械輔助排痰。術(shù)后前3天每日10時(shí)完成機(jī)械輔助排痰及下床活動(dòng)約15 min后，應(yīng)用疼痛量化評(píng)級(jí)表(numeric pain rating scale,NPRS)[9]評(píng)估疼痛程度，0分為沒(méi)有疼痛，10分為非常疼痛，≥3分即給予雙氯芬酸鈉利多卡因(雙氯芬酸鈉75 mg+鹽酸利多卡因20 mg)肌內(nèi)注射。術(shù)后超聲胸水厚度>20 mm視為胸腔積液，通暢引流管及調(diào)整引流位置與深度，囑患者積極活動(dòng)、深呼吸屏氣等行為。術(shù)后引流管24 h無(wú)氣泡溢出，胸腔引流液<100 ml/d，胸部X線片提示肺復(fù)張或基本復(fù)張(<10%肺壓縮)，則拔除胸腔引流管。術(shù)后正常進(jìn)食，自主下床活動(dòng)，胸片顯示肺復(fù)張良好，引流管已拔除，則可出院。

1.3 觀察指標(biāo)

包括術(shù)后1～3天2組疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛次數(shù)、引流管放置時(shí)間、術(shù)后總引流量、術(shù)后住院時(shí)間，以及術(shù)后并發(fā)癥(包括肺部感染、胸腔積液、切口延遲愈合)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組觀察指標(biāo)比較

觀察組在術(shù)后疼痛評(píng)分、引流管留置時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間方面相比對(duì)照組具有優(yōu)勢(shì) (P<0.05)，而在術(shù)后總引流量方面二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

觀察組：術(shù)后放置8Fr超細(xì)引流管并行肋間神經(jīng)阻滯；對(duì)照組：術(shù)后放置32Fr引流管且手術(shù)切口羅哌卡因局部浸潤(rùn)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，2組胸腔積液、切口延遲愈合發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。20例肺部感染均于術(shù)后1～3天出現(xiàn)，行抗感染、心電監(jiān)護(hù)、霧化吸入、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療治愈。11例胸腔積液出現(xiàn)于術(shù)后2～3天，患者術(shù)后均活動(dòng)不佳，觀察組1例、對(duì)照組2例再次胸腔穿刺引流，其余8例經(jīng)加強(qiáng)活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持，或通暢引流管及調(diào)整引流位置與深度后均實(shí)現(xiàn)通暢引流及后續(xù)拔管出院。9例術(shù)后2周切口仍達(dá)不到拆線標(biāo)準(zhǔn)，有切口對(duì)合不佳、滲液或炎性積液滲出，其中4例經(jīng)多次清潔換藥后達(dá)到拆線標(biāo)準(zhǔn)，3例行切口縫線局部拆除后重新縫合，2例行切口縫線拆除留置引流后愈合。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組：術(shù)后放置8Fr超細(xì)引流管并行肋間神經(jīng)阻滯；對(duì)照組：術(shù)后放置32Fr引流管且手術(shù)切口羅哌卡因局部浸潤(rùn)

2.3 隨訪情況

2組出院后1、3、6及12個(gè)月入院復(fù)查，包括胸部CT、全身骨掃描及頭顱MRI。截至2019年6月，隨訪96例，隨訪率96%。2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中1例術(shù)后6個(gè)月轉(zhuǎn)移至右下肢股骨干，并造成股骨干病理性骨折，1例術(shù)后12個(gè)月轉(zhuǎn)移至肝臟。肺部感染3例，均入院行抗感染治療治愈；再發(fā)胸腔積液1例，需入院處理；術(shù)后肋間神經(jīng)疼痛2例，給予口服鎮(zhèn)痛藥物及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。無(wú)聲嘶、切口裂開(kāi)、肺不張等并發(fā)癥，無(wú)死亡。

3 討論

在肺癌的各類手術(shù)中，手術(shù)方式已由開(kāi)胸逐步過(guò)渡為微創(chuàng)操作，胸腔鏡下操作具有術(shù)野清晰、對(duì)器官損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[10]，但術(shù)后疼痛、肺部感染等并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生[11,12]。因此，在手術(shù)方式已經(jīng)達(dá)到微創(chuàng)的基礎(chǔ)上，如何進(jìn)一步利用ERAS理念針對(duì)手術(shù)患者采取圍術(shù)期各類有效措施，以減少并發(fā)癥、達(dá)到加速康復(fù)目的，是需要進(jìn)一步研究的方向。本研究針對(duì)單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的NSCLC患者，術(shù)后采取放置超細(xì)引流管及肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，改善圍術(shù)期疼痛管理方式，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后，相比于留置32Fr粗管引流加切口局麻藥浸潤(rùn)，超細(xì)引流管聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯的方式能夠有效減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后追加鎮(zhèn)痛次數(shù)。相比于切口局部浸潤(rùn)，肋間神經(jīng)阻滯范圍為切口及切口上、下各1肋間共3個(gè)肋間，阻滯范圍更廣，且超聲引導(dǎo)下行此操作可明確判斷神經(jīng)部位及準(zhǔn)確解剖定位，阻滯更加精確，避免損傷血管及神經(jīng)[13]。同時(shí)，可減少術(shù)后阿片類藥物使用量，對(duì)于減輕術(shù)后惡心、嘔吐等有積極意義。另一方面，術(shù)后留置胸腔引流管有可能因壓迫肋間神經(jīng)、刺激膈肌、刺激胸膜及肺導(dǎo)致術(shù)后疼痛[14,15]。相比于傳統(tǒng)32Fr引流管，8Fr超細(xì)引流管因管徑更小、材質(zhì)也較柔軟，刺激小，術(shù)后疼痛較輕。因此，超細(xì)引流管聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯的方式對(duì)優(yōu)化術(shù)后疼痛管理、減輕疼痛方面具有積極意義。

本研究也顯示，超細(xì)引流管對(duì)比粗管引流管在引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面具有優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后肺部感染發(fā)生率更低。盡管8Fr引流管相比32Fr引流管口徑更小，但因其疼痛管理方面的優(yōu)勢(shì)，患者下床活動(dòng)更早，更快地達(dá)到肺復(fù)張、促進(jìn)積液更快引流的同時(shí)，也降低了肺部感染、墜積性肺炎等的發(fā)生率。同時(shí)，8Fr引流管術(shù)后第1天均接水封瓶，術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查胸片及胸水超聲，若肺復(fù)張良好，咳嗽無(wú)氣泡溢出，術(shù)后第2天均更換為引流袋，保證引流通暢，這也是細(xì)管的便捷之處。若需留置水封瓶，護(hù)士每日進(jìn)行水封瓶液體更換時(shí)均抽吸通管處理，以防堵塞。因此，我們認(rèn)為，超細(xì)管引流裝置科學(xué)合理，且能達(dá)到有效引流的目的，同時(shí)拔管時(shí)間更早，能夠有效促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后總引流量及術(shù)后胸腔積液發(fā)生率無(wú)顯著差異。術(shù)后良好的疼痛管理對(duì)于患者早期下床活動(dòng)、良好的咳嗽排痰、促進(jìn)肺復(fù)張及積液引出、預(yù)防肺部感染等方面有積極重要的意義，因此細(xì)管引流組術(shù)后肺復(fù)張更快，積液排出更快，引流管留置時(shí)間更短，但因?yàn)榇止芸趶礁?，單純從管徑角度看引流效果好，所以總體引流量2組沒(méi)有顯著差異。這表明，細(xì)管引流聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)且在引流效果方面并不亞于粗管引流，可以有效應(yīng)用于肺葉切除術(shù)后。

綜上，對(duì)于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，超細(xì)引流管聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯既能有效減輕術(shù)后疼痛，又能有效引流，促進(jìn)患者加速康復(fù)。同時(shí)，基于其在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的良好鎮(zhèn)痛效果及安全性，我們認(rèn)為其亦可應(yīng)用于胸腔鏡肺楔形切除、肺大皰切除、全肺切除甚至開(kāi)胸手術(shù)中。