鄭虹彩 鄧述華 李揚(yáng)煜 李 淼 姚 瑤

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

頸椎前路手術(shù)是治療頸椎病的常用手術(shù)方式，術(shù)后患者帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入麻醉恢復(fù)室蘇醒。全麻術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管是患者由輔助通氣轉(zhuǎn)為自主呼吸的分界點(diǎn)[1]，是對(duì)蘇醒期患者最重要的護(hù)理內(nèi)容。麻醉期間由于氣管導(dǎo)管對(duì)氣道的刺激，患者氣道及口腔內(nèi)會(huì)產(chǎn)生分泌物，因此，拔管前吸痰是確保拔管期間安全的重要措施。傳統(tǒng)吸痰方式即氣管導(dǎo)管+口咽部吸痰后拔除氣管導(dǎo)管[2]，吸痰管的刺激易引發(fā)患者嗆咳甚至血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。頸椎前路手術(shù)后要求密切觀察患者呼吸系統(tǒng)和血壓變化、切口引流情況[3]，以確保患者安全。為探討適合頸椎前路手術(shù)后患者麻醉蘇醒期的吸痰方式，本研究分別采用口咽部吸痰(吸痰時(shí)減少對(duì)患者氣道的刺激)或氣管導(dǎo)管+口咽部吸痰方式進(jìn)行吸痰，對(duì)頸椎前路手術(shù)后患者麻醉蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)、切口引流量及嗆咳發(fā)生率進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批[(2016)醫(yī)倫審第(224-01)號(hào)]，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：脊髓型頸椎病；年齡18～80歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；手術(shù)類型為頸椎前路椎間盤切除減壓+椎體間融合術(shù)；麻醉方式為全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前吸煙；合并原發(fā)性高血壓、心律不齊；術(shù)前血氧飽和度95%以下；凝血功能異常。選取我院2018年1～7月頸椎前路手術(shù)后帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入麻醉恢復(fù)室(post-anesthesia care unit, PACU)蘇醒168例，男 76例，女 92例。年齡19～78 歲，(55.8±13.4)歲。按照隨機(jī)對(duì)照原則，使用Excel生成隨機(jī)數(shù)字量表，隨機(jī)分成A、B 2組，每組84例，將分組裝入密閉信封，按照患者進(jìn)入PACU先后順序，吸痰前護(hù)士打開相應(yīng)序號(hào)的信封，按照分組方法進(jìn)行吸痰。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05),有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 全身麻醉前，按照常規(guī)要求禁食禁水，進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)。術(shù)前給予抗膽堿藥物，以減少呼吸道分泌物。按照常規(guī)劑量給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌肉松弛藥物誘導(dǎo)后行氣管插管，并采用靜脈、吸入藥物復(fù)合的方式維持麻醉深度，保證患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)。術(shù)畢患者帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入PACU蘇醒。

1.2.2 蘇醒期護(hù)理 患者進(jìn)入PACU，麻醉恢復(fù)室醫(yī)護(hù)人員與主麻醉醫(yī)生交接，了解患者術(shù)中情況。氣管插管連接呼吸機(jī)輔助呼吸，給予心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。在PACU由一名主治醫(yī)生對(duì)患者蘇醒程度進(jìn)行評(píng)估，護(hù)士遵醫(yī)囑拔除氣管導(dǎo)管(拔除氣管導(dǎo)管指征[4]：患者意識(shí)清醒、咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)，可以合作；能自主呼吸，呼吸不費(fèi)力，呼吸頻率<30次/min，潮氣量>300 ml；肌力完全恢復(fù)；循環(huán)功能穩(wěn)定；拔管后不會(huì)發(fā)生上呼吸道阻塞可能)。

1.2.3 吸痰方法 2組患者均由醫(yī)生評(píng)估符合拔除氣管導(dǎo)管指征后，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士配合操作，為患者吸痰、拔除氣管導(dǎo)管，觀察患者血壓、心率、血氧飽和度數(shù)值變化、嗆咳以及切口引流血量等指標(biāo)。如遇異常停止操作。均選用12號(hào)(B.J.DARE MEDICAL EQUIPMENT CO.LTD. DRE-S)吸痰管，負(fù)壓吸引壓力設(shè)定為 -20.0～26.7kPa〔5]。

A組患者采用口咽部吸痰。一名護(hù)士將吸痰管插入患者牙墊內(nèi)3～5 cm,開啟負(fù)壓，邊吸引邊旋轉(zhuǎn)上提吸痰管,每次吸痰不超過15 s；另外一名護(hù)士撕開固定氣管導(dǎo)管的膠布，將氣管導(dǎo)管與牙墊分離，以注射器抽盡氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)氣體，迅速拔除氣管導(dǎo)管，隨后拔除牙墊，給予患者儲(chǔ)氧面罩吸氧5 L/min。

B組患者采用氣管導(dǎo)管+口咽部吸痰。一名護(hù)士將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，深度為感覺吸痰管未端有阻力時(shí)即隆突部位再上提1～2 cm〔6]，開啟負(fù)壓，吸痰管由下而上旋轉(zhuǎn)式吸引并上提，痰液吸凈，更換吸痰管，自患者牙墊插入3～5 cm,邊吸引邊旋轉(zhuǎn)上提，每次吸痰不超過15 s。余步驟同A組。

1.3 數(shù)據(jù)采集

一名護(hù)士負(fù)責(zé)記錄以下指標(biāo)：吸痰拔管前、吸痰拔管即刻、吸痰拔管后3 min、脫離氧氣吸空氣后10 min患者收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、血氧飽和度(SpO2)；麻醉時(shí)間(麻醉準(zhǔn)備至麻醉結(jié)束)；手術(shù)時(shí)間(手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束)、吸痰時(shí)嗆咳、切口引流量增加(引流量較吸痰前增加≥2 ml)；出PACU前患者蘇醒滿意情況(患者意識(shí)清醒、能正確回答問題，定向力無障礙；切口疼痛評(píng)分在3分以下；肌力評(píng)分為5分或恢復(fù)至術(shù)前肌力水平為滿意)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者在麻醉蘇醒期各時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示SBP、DBP、MAP、HR和SpO2組間和組間與時(shí)間的交互作用差異無顯著性(P>0.05)，但組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)有差異，見表2。2組患者蘇醒滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.497)，吸痰嗆咳發(fā)生率、切口引流血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者麻醉蘇醒期各時(shí)點(diǎn)觀察指標(biāo)的比較

a表示組間，b表示時(shí)間，c表示組間與時(shí)間的交互作用

SBP：P1-2=0.000，P1-3=0.167，P1-4=0.575，P2-3=0.000，P2-4=0.000，P3-4=0.000；DBP：P1-2=0.000，P1-3=1.000，P1-4=0.013，P2-3=0.000，P2-4=0.000，P3-4=0.004； MAP：P1-2=0.000，P1-3=1.000，P1-4=0.108，P2-3=0.000，P2-4=0.000，P3-4=0.000；HR：P1-2=0.000，P1-3=1.000，P1-4=1.000，P2-3=0.000，P2-4=0.000，P3-4=1.000；SpO2：P1-2=0.003，P1-3=0.025，P1-4=0.000，P2-3=1.000，P2-4=0.026，P3-4=0.000

表3 2組患者蘇醒滿意度、吸痰嗆咳發(fā)生率、切口引流血量比較(n=84)

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

拔除氣管導(dǎo)管是氣管插管全身麻醉術(shù)后蘇醒期重要的環(huán)節(jié)，護(hù)理重點(diǎn)是平穩(wěn)拔管,無麻醉拔管并發(fā)癥發(fā)生。在臨床工作中，護(hù)士對(duì)于吸痰方式的選擇，依據(jù)患者具體情況而定，采用氣管導(dǎo)管+口咽部吸痰方式，吸除痰液徹底，但增加吸痰次數(shù)，易引發(fā)患者嗆咳?？谘什课狄嗫晌鼉籼狄?，且減少吸痰管對(duì)氣道的刺激。對(duì)于頸椎前路術(shù)后患者，采用適宜的吸痰方式，應(yīng)引起麻醉科護(hù)士的關(guān)注。

頸椎前路手術(shù)后頸部切口急性血腫，是危機(jī)患者生命的并發(fā)癥。術(shù)后除心電圖、血壓、引流監(jiān)護(hù)外，應(yīng)重視對(duì)患者呼吸道護(hù)理[3]。麻醉期間，氣管導(dǎo)管、吸入氣體的刺激易使呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生分泌物，全身麻醉藥物對(duì)纖毛排痰功能及咳嗽反射的抑制作用使患者痰液不易咳出[7]，吸痰可以在全身麻醉抑制的情況下，幫助患者排除氣道分泌物。因此，麻醉蘇醒期拔管前吸痰是保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物最有效的方法[8]。頸椎前路手術(shù)由于切口位置毗鄰氣管，要求護(hù)士采用對(duì)患者氣管影響最小的吸痰方式，以減少吸痰管對(duì)氣管以及頸部切口的刺激，減少患者嗆咳及頸部切口出血，避免頸部切口急性血腫的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，2組間血壓、HR、SpO2、患者蘇醒滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明此2種吸痰方式對(duì)患者生命體征及蘇醒質(zhì)量無影響。A組患者吸痰嗆咳發(fā)生率、頸部切口引流量增加例數(shù)均明顯低于B組患者(P<0.05)，提示口咽部吸痰方式在頸椎前路手術(shù)后患者麻醉蘇醒期的應(yīng)用具有優(yōu)勢(shì)。全麻維持患者呼吸的氣管導(dǎo)管屬于異物，很容易因機(jī)械性刺激誘發(fā)患者出現(xiàn)嗆咳[9]。患者在麻醉蘇醒期，隨著藥物的代謝，其意識(shí)、肌力，咳嗽反射逐漸恢復(fù)。氣管導(dǎo)管+口咽部吸痰方式吸痰，由于吸痰管刺激氣管和隆突部位迷走神經(jīng)導(dǎo)致患者嗆咳[5]，劇烈嗆咳使靜脈壓升高，有可能引起切口出血等并發(fā)癥[10]。采用口咽部吸痰方式吸痰，吸痰管可以在短時(shí)間內(nèi)迅速吸除患者口咽腔內(nèi)的痰液，避免其對(duì)氣管的機(jī)械性刺激，降低患者吸痰時(shí)嗆咳的發(fā)生率，進(jìn)而減少由于嗆咳導(dǎo)致的切口引流量增加，避免頸部切口急性血腫的發(fā)生。

2組患者SBP、DBP、MAP、HR和SpO2在組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)差異有顯著性(P<0.05)，吸痰拔管前與吸痰拔管即刻、吸痰拔管即刻與脫離氧氣吸空氣后10 min比較，患者SBP、DBP、MAP、HR和SpO2均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，表明拔管期間的吸痰操作影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，表現(xiàn)為血壓升高和HR加快。因此，頸椎前路術(shù)后患者，吸痰及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，護(hù)士應(yīng)選擇對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響最小的方式，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，確保患者麻醉蘇醒期的安全。此外，盡管拔管期間血氧飽和度一定程度降低，但并未出現(xiàn)SpO2下降至95%以下，提示規(guī)范的吸痰操作的重要性。

隨著醫(yī)院手術(shù)量增多，手術(shù)間周轉(zhuǎn)加快，頸椎前路手術(shù)后患者帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入PACU蘇醒例數(shù)逐漸增加。麻醉蘇醒期是患者從麻醉狀態(tài)到清醒狀態(tài)的過渡時(shí)期，也是容易發(fā)生并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)期。頸椎前路手術(shù)由于術(shù)式的特點(diǎn)，術(shù)后要求嚴(yán)密觀察患者呼吸系統(tǒng)、血壓及引流血量的變化。為探討全麻蘇醒期這一關(guān)鍵時(shí)刻適合頸椎前路手術(shù)后患者的吸痰方式，做此研究。本研究結(jié)果顯示口咽部吸痰方式能夠在較短時(shí)間內(nèi)吸除患者痰液，減少吸痰次數(shù)，患者吸痰嗆咳發(fā)生率低，頸部切口引流量少，適用于頸椎前路手術(shù)后患者麻醉蘇醒期氣道的護(hù)理，是臨床中推薦的方法。