戴翔

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院 江蘇 泰州 225300）

臨床為預(yù)防下肢深靜脈血栓者出現(xiàn)肺梗塞等癥狀的主要干預(yù)措施之一則為下腔靜脈濾器（Inferior Vena Cava Filter，IVCF）[1]。但下腔靜脈濾器的長(zhǎng)時(shí)間留置，可能會(huì)發(fā)生下腔靜脈血栓、血管穿孔、濾器移位等并發(fā)癥?？苫厥涨混o脈濾器既可以捕獲危險(xiǎn)期的脫落血栓，又可以回收避免長(zhǎng)期留置帶來(lái)的并發(fā)癥，逐漸成為臨床應(yīng)用的主流。而在回收過(guò)程中，受多種因素影響，導(dǎo)致下腔靜脈濾器回收困難，即便使用多種超常規(guī)技術(shù)手段，仍然有回收失敗的病例?，F(xiàn)對(duì)我院6年來(lái)的計(jì)劃回收失敗的7例病例進(jìn)行回顧性分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院2012年1月—2018年12月收治的DVT患者一共植入下腔靜脈濾器232例，其中男性125例，女性107例，年齡23～87歲，平均（60.5±1.2）歲，見(jiàn)表1。

表1 232例患者一般資料

1.2 方法

濾器回收：局麻，從健側(cè)股靜脈位置穿刺，置入穿刺鞘5F，造影檢查，確保深靜脈暢通后，用導(dǎo)管4F pihtail做下腔靜脈造影，探查濾器是否出現(xiàn)傾斜和移位，以及濾器和下腔靜脈是否有血栓。將導(dǎo)管導(dǎo)絲撤除，并更換回收導(dǎo)管，用鵝頸圈套抓捕器進(jìn)行回收，壓迫穿刺點(diǎn)15分鐘后，加壓包扎6小時(shí)。對(duì)于困難回收濾器：下腔靜脈以及濾器繼發(fā)血栓形成、使用保護(hù)性濾器加導(dǎo)管吸栓；濾器傾斜、貼壁等，使用雙導(dǎo)絲、導(dǎo)絲成絆、導(dǎo)管輔助成絆，鉗夾等非常規(guī)手法。

2.結(jié)果

2.1 濾器回收狀況

濾器總例數(shù)（232），因腫瘤、高齡等因素手術(shù)前告知放棄回收例數(shù)（21/232），計(jì)劃回收例數(shù)（211/232），計(jì)劃回收失敗例數(shù)7例（7/211），回收時(shí)間窗（10～22天）。

2.2 濾器回收失敗病例資料

見(jiàn)表2。

表2 濾器回收失敗病例資料

3.討論

下腔靜脈濾器在預(yù)防以及顯著減少致死性肺栓塞（PE)的發(fā)生，在臨床得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。但下腔靜脈濾器長(zhǎng)期留置可能會(huì)引發(fā)鄰近臟器破裂或腹膜出血、濾器移位、再發(fā)PE、下腔靜脈阻塞等并發(fā)癥[2]，以及長(zhǎng)時(shí)間服用抗凝藥物的依從性、出血風(fēng)險(xiǎn)等亦日漸引起臨床的重視。可回收濾器的臨床應(yīng)用目前成為了主流。《ACCP》指南以及我國(guó)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》等不斷的更新表明腔靜脈濾器植入以及回收的指征日趨嚴(yán)謹(jǐn)。本文232例患者中計(jì)劃回收濾器211例，其中7例患者濾器回收失敗，經(jīng)分析后影響濾器回收失敗的原因有多種，筆者認(rèn)為主要原因和預(yù)防措施為：

（1）濾器移位、傾斜：①因腔靜脈彎曲、體位、胃腸蠕動(dòng)、主動(dòng)脈搏動(dòng)、濾器型號(hào)與腔靜脈不匹配、濾器釋放方式不當(dāng)?shù)仍騕2]，造成濾器移位、傾斜。②經(jīng)左側(cè)股靜脈釋放的濾器，因?yàn)樽髠?cè)髂靜脈彎曲等因素，往往濾器形態(tài)不容易控制，容易傾斜，導(dǎo)致回收困難，7例回收失敗病例中有5例是經(jīng)左側(cè)入路放置，筆者以為放置濾器時(shí)下腔靜脈要有足夠的平行長(zhǎng)度容納濾器的鉚定柱；（2）下腔靜脈壁與回收鉤嚴(yán)重粘連：濾器嚴(yán)重傾斜會(huì)造成會(huì)收購(gòu)貼壁，長(zhǎng)時(shí)間接觸，會(huì)出現(xiàn)粘連，無(wú)法被捕獲[3]。圈套器無(wú)法捕獲回收鉤往往是技術(shù)因素失敗的首要原因。由于脊柱的生理彎曲和腹主動(dòng)脈的影響，濾器傾斜往往朝向前外側(cè)。濾器植入時(shí)回收鉤朝向后內(nèi)側(cè)，多數(shù)處于游離狀態(tài)，容易捕獲，在濾器形態(tài)不易控制時(shí)更為重要。（3）組織融合：留置濾器期間，因內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng)和血管壁增生，血管壁與濾器有一定融合[4]，其原因?yàn)橹萌霑r(shí)間比濾器說(shuō)明書(shū)規(guī)定的時(shí)間更長(zhǎng)。目前使用最多的Codis濾器FDA批準(zhǔn)的最長(zhǎng)可回收時(shí)間為23天，但國(guó)內(nèi)規(guī)定的回收時(shí)間為14天。

惡性腫瘤和高齡患者，身體機(jī)能差，對(duì)手術(shù)和抗凝治療耐受差，往往不在計(jì)劃回收之內(nèi)。而濾器的選擇不當(dāng)、釋放后濾器的形態(tài)不良以及時(shí)間窗過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致濾器與下腔靜脈壁貼壁、粘連、組織融合是導(dǎo)致計(jì)劃內(nèi)下腔靜脈濾器回收失敗的主要原因。

下腔靜脈濾器是臨床減少致命性肺栓塞的重要手段；放置下腔靜脈濾器前的臨床評(píng)估、正確的濾器選擇以及釋放時(shí)濾器形態(tài)的良好控制，加上手術(shù)者的技術(shù)水平的提高、困難濾器回收時(shí)多種技術(shù)手段的運(yùn)用可以提高濾器回收的成功率，減少濾器長(zhǎng)期留置導(dǎo)致的相應(yīng)不良后果。