吳寶強 陳昌澤 孫冬林

（常州市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科 江蘇 常州 213003）

普外科實踐教學是醫(yī)學生掌握臨床相關(guān)知識及技能的重要途徑，是醫(yī)學生掌握必備技能、基本知識和基本理論的關(guān)鍵階段，是理論聯(lián)系臨床實際的必要實踐活動，通過實踐教學有助于培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維意識，提高相關(guān)技能水平及操作能力，為醫(yī)學生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變奠定堅實基礎(chǔ)，對于培養(yǎng)合格外科醫(yī)生、優(yōu)化醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)和提高醫(yī)療技術(shù)水平均有極其重要的意義[1-2]。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進一步發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在我國的發(fā)展十分迅速，現(xiàn)已廣泛應用于肝、膽、胰、脾和胃腸等各類復雜手術(shù)，涉及幾乎所有普外科領(lǐng)域手術(shù)，在很多方面已接近甚至超過國外先進水平。目前，普外科相關(guān)疾病的腔鏡治療技術(shù)已寫進外科學教材，但腔鏡基本技能教學內(nèi)容仍不完善，相關(guān)教學課程內(nèi)容及教學要求缺乏，腔鏡技能培訓存在較多問題。本研究以在我院實習的醫(yī)學生為研究對象，旨在探討在普外科實踐教學中采用三層次技能培訓方法開展腔鏡技能培訓的效果及可行性，為普外科實踐教學提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取于2017年1月—2018年6月在我院普外科實習的實習生120名，均為某醫(yī)學院八年制學生，即將進入臨床且無外科手術(shù)操作訓練經(jīng)歷的見習生。其中男72名，女48名，年齡22～26歲，平均（23.14±1.02）歲。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60名。對照組有男37例，女23例，年齡22～25歲，平均（23.09±1.04）歲。觀察組有男35例，女25例，年齡23～26歲，平均（23.15±1.02）歲。兩組實習生的性別、年齡等資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 培訓及考核方法

對照組接受外科基本技能和臨床腔鏡實習培訓，參照馬明信等所著《國家醫(yī)師資格考試實踐技能指導用書》[3]開展外科基本技能培訓，以手術(shù)基本操作為主要內(nèi)容；臨床腔鏡實習培訓內(nèi)容有接受手術(shù)臺上訓練、在教師指導下進行手術(shù)臺上扶鏡操作等。觀察組接受外科基本技能培訓、腹腔鏡基本技能培訓和臨床腔鏡實習培訓共三層次技能培訓，其中外科基本技能培訓、臨床腔鏡實習培訓課時、內(nèi)容與對照組一致。腹腔鏡基本技能培訓內(nèi)容如下：（1）腹腔鏡基本理論知識學習。了解設(shè)備及配件組成、性能、工作原理和使用方法，掌握相關(guān)手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)、功能、用途及使用方法；學習并了解腔鏡手術(shù)對人體生理病理的影響，掌握腔鏡手術(shù)適應征、禁忌癥、并發(fā)癥預防及處理方法。使學生掌握扎實的腹腔鏡基本理論，通過腹腔鏡模擬訓練具備一定實戰(zhàn)經(jīng)驗后開展腹腔鏡手術(shù)。（2）腹腔鏡技能培訓。培訓前于腹腔鏡模擬訓練器（包含監(jiān)視器、分離鉗、攝像頭、持針器、帶針縫合線、縫合墊，此外還有市售黃豆和小托盤等）下測試實習生對打結(jié)、縫合、拾豆、剪紙等常規(guī)操作的熟練度，并進行計時和計數(shù)。在模擬器下每生每日連續(xù)訓練60～90min，培訓結(jié)束后考核上述技能的完成效果。（3）考核方法。打結(jié)和縫合技能按照百分制標準進行評分[4]：①打結(jié)評分標準。能打3種以上結(jié)評30分，不會其中一種扣10分；打結(jié)松緊度適宜且切口對合好評30分，打結(jié)后松緊度不佳（太緊或太松）或?qū)喜缓梅謩e扣10分；能完成≥40個結(jié)/min者評40分，完成數(shù)遞減≤10個/min扣10分。②縫合評分標準。持針器握持方法正確評20分，握持不正確扣20分，進出針質(zhì)量好評20分，10%以上針距、邊距不均或結(jié)進針、出針處不垂直分別扣10分；會≥3種以上縫合方法評30分，缺一種扣10分；結(jié)扎松緊度適宜評30分，10%以上的結(jié)松緊度不佳或?qū)喜缓脮r分別扣10分。③腔鏡技能考核。包含棋盤考核、走線考核、拾豆考核、縫合考核和木塊移動考核5個方面，以完成上述任務所需時間進行評價。棋盤考核：實習生以左右手采用腔鏡分離鉗將模塊拾起放入棋盤格上另一標記位置。每生拾12個，兩手各拾6個。走線考核：于模擬腔鏡下手持器械移動檢查，實習生兩手分持腔鏡分離鉗，經(jīng)雙手協(xié)調(diào)將一段線由一端移動至另一端。每生用一根長45cm絲線，左右手各做一次。拾豆考核：實習生一手持攝像頭，一手持腔鏡器械，將豆子拾起并移動15cm，后放入開口為1cm的容器，并以兩手輪換鍛煉。每生拾20粒，兩手各操作10粒?？p合考核：實習生縫合2塊泡沫材料并打方結(jié)，每生均需完成腔鏡下縫合，共打結(jié)3個。木塊移動考核：在三角形木塊上固定金屬環(huán)，實習生以腔鏡針抓持彎針經(jīng)過金屬環(huán)，然后鉤住并抬起移動至指定位置。每生完成4次，兩手各完成2次。

1.3 觀察指標

記錄兩組實習生打結(jié)和縫合成績，記錄并比較兩組實習生腔鏡基本技能考核成績。向?qū)嵙暽l(fā)放滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查其對各自培訓方法的滿意程度，分為非常滿意、滿意和不滿意三個等級。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，各考核項目評分等計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組實習生打結(jié)和縫合成績比較

兩組實習生打結(jié)和縫合成績評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組實習生打結(jié)和縫合成績比較（±s，分）

表1 兩組實習生打結(jié)和縫合成績比較（±s，分）

組別例數(shù)打結(jié)縫合觀察組6082.77±5.2084.50±5.23對照組6083.29±4.8783.44±4.32 t-0.5651.210 P-0.5730.229

2.2 兩組實習生腔鏡技能考核成績比較

觀察組棋盤考核、走線考核、拾豆考核、縫合考核和木塊移動考核成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實習生腔鏡技能考核成績比較（±s，min）

表2 兩組實習生腔鏡技能考核成績比較（±s，min）

組別n棋盤考核走線考核拾豆考核縫合考核木塊移動考核觀察組606.87±1.452.23±0.899.78±1.5616.57±1.783.56±0.68對照組6014.89±2.324.56±1.0319.46±2.7921.90±2.145.84±0.75 t-22.70713.25923.45714.83217.445 P-0.0000.0000.0000.0000.000

2.3 兩組實習生對技能培訓方法滿意度比較

觀察組實習生對技能培訓的總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實習生對技能培訓方法滿意度比較[n（%）]

3.討論

微創(chuàng)外科是外科發(fā)展過程中的重要里程碑之一，其能以最小損傷或侵襲程度實現(xiàn)最佳的外科治療效果。腔鏡外科技術(shù)是當前外科微創(chuàng)技術(shù)的典型代表，該技術(shù)依靠腔鏡攝像機、光源和監(jiān)視器代替肉眼觀察手術(shù)區(qū)域，并經(jīng)穿刺口采用腔鏡器械開展腔內(nèi)手術(shù)，能有效減輕手術(shù)對腔壁組織的損傷，促進術(shù)后康復，取得或超過傳統(tǒng)開放手術(shù)的治療效果[5]。但腔鏡外科手術(shù)所采用的器械具有特殊性，需在二維平面上開展遠距離操作，要求定位準確和手眼協(xié)調(diào)配合，同時在腔鏡下手術(shù)也要掌握切開、結(jié)扎、止血、縫合等外科基本技術(shù)。腔鏡醫(yī)生需通過觀察光、影改變和觸覺變化來感知深淺，并具備良好的手眼協(xié)調(diào)能力和對三維空間的感知能力[6]。在手術(shù)過程中術(shù)者手、眼分離，手無法直接接觸操作組織及器官，僅能經(jīng)過器械傳導間接接觸。同時采用腔鏡器械進行外科基本操作時也存在較大的區(qū)別，上述操作原本可在直視下完成操作，但在腹腔鏡下完成手術(shù)很難做到游刃有余，術(shù)者必須掌握并熟練操作腔鏡手術(shù)器械，在腔鏡視野下器械即使僅有輕微抖動也會放大，且器械活動范圍受到限制[7]，因此手術(shù)操作較傳統(tǒng)開放手術(shù)更困難。由此可見，腔鏡外科手術(shù)操作與開腹手術(shù)操作存在較大差異，對術(shù)者的操作技能有較高要求。外科醫(yī)生在術(shù)前必須經(jīng)過系統(tǒng)學習和培訓，在掌握腔鏡手術(shù)基本操作及技巧的基礎(chǔ)上才能開展腔鏡手術(shù)，以保證手術(shù)順利進行。

目前在普外科臨床實習階段對腔鏡基本技能培訓尚缺乏明確教學要求，醫(yī)學生腔鏡基本技能教學內(nèi)容仍不完善，相關(guān)教學課程內(nèi)容及教學要求缺乏[8-9]，腔鏡技能培訓存在較多問題。因此，本研究試圖在夯實傳統(tǒng)手術(shù)技能操作的前提下對醫(yī)學生實施腹腔鏡基本技能培訓及術(shù)中腔鏡技能訓練，旨在為日后從事臨床工作和規(guī)培順利進行奠定良好基礎(chǔ)。本研究對在我院普外科實習的實習生隨機分為對照組和觀察組，分別進行兩層次實踐教學和三層次實踐教學，研究結(jié)果顯示觀察組腔鏡基本技能成績均優(yōu)于對照組，對技能培訓方法的滿意度也高于對照組，表明開展三層次技能培訓能提高實習生的腔鏡操作技能水平，學生對該培訓方法的認可程度和滿意度也較高，這對于日后走上工作崗位勝任自身工作、提高規(guī)培時腔鏡技能均具有積極意義[10]。

綜上所述，在普外科實踐教學中實施三層次技能培訓有助于實習生掌握外科基本技能及腹腔鏡操作技能，提高普外科實踐教學效果及教學滿意度，具有應用價值。