楊錦湄 李勤 陳美玲 張艷君

摘要：目的探討五行音樂結(jié)合中醫(yī)舌操治療卒中后抑郁的臨床療效。方法選取2017年7月—2019年6月96例在昆明市中醫(yī)醫(yī)院老年病科住院治療的卒中后抑郁患者，隨機分為3 組，即對照組（32 例）、觀察組A（32 例）、觀察組B（32 例）。3組患者在腦梗死治療的基礎上，分別給予對照組口服鹽酸舍曲林片，50 mg/d;觀察組A 給予中醫(yī)舌操治療;觀察組B為在觀察組A 的基礎上給予五行音樂，治療21 d為1 個療程。觀察治療前后3組患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17 項、中醫(yī)癥狀臨床觀察表評分情況，比較3組患者臨床療效。結(jié)果3組患者治療后HAMD 評分均有不同程度的下降，治療后HAMD 評分變化的比較，觀察組B大于治療組A，有顯著性差異（P<0.01）。3組患者治療后中醫(yī)癥狀臨床觀察表評分均有不同程度的下降，3組治療后中醫(yī)癥狀評分變化的比較，觀察組B大于觀察組A，有顯著性差異（P<0.01）。結(jié)論建立在心身同治基礎上的五行音樂結(jié)合中醫(yī)舌操可有效改善腦卒中后抑郁患者的抑郁程度、中醫(yī)臨床癥狀，五行音樂結(jié)合中醫(yī)舌操優(yōu)于單純中醫(yī)舌操治療，且方法簡單易行，為臨床心身同治法治療腦卒中后抑郁提供新的思路和方法，在臨床中應大力推廣。

關(guān)鍵詞：五行音樂;中醫(yī)舌操;卒中后抑郁;護理實踐體會

中圖分類號：R256.29文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2019）10-0091-03

卒中后抑郁（Post stroke depression PSD）是指卒中后引發(fā)的抑郁，屬繼發(fā)抑郁的一種。大量研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，卒中后抑郁的發(fā)生率約為20%～60%[1]，其中重癥抑郁發(fā)生率為22%，輕度抑郁發(fā)生率為12%。卒中后容易并發(fā)多種情感及心理障礙。PSD患者表現(xiàn)為心情壓抑、睡眠質(zhì)量下降、自我認可降低、懶惰等。 由于 PSD 患者存在對患病后外界環(huán)境改變的不適和擔憂，降低患者參與治療的信心，妨礙康復功能訓練及恢復，降低患者的生活質(zhì)量。 因此，在卒中的康復恢復中，解決患者的抑郁癥狀尤為關(guān)鍵。目前治療卒中后抑郁主要包括常規(guī)治療、抗抑郁藥物等。中醫(yī)認為抑郁屬于“情志病、心病”范疇，其中“思傷脾、恐傷腎”為主要病理機制。中醫(yī)五行音樂療法將五行（土、金、木、火、水）與五臟（肺、肝、腎、心、脾）和五志（憂、怒、恐、喜、思）相對應，根據(jù)辨證結(jié)果、按以情勝情原理選取與情志相勝音樂。其中“宮調(diào)”為長夏音，五行屬土，主化，主思，與脾相通，有益于脾胃運化，滋補氣血和穩(wěn)定氣機;“羽調(diào)”為冬音，五行屬水，主藏，主恐，與腎相通，有益于促進全身氣機潛藏、補髓健腦[2]。舌與心有著密切的關(guān)系，由于心藏神，所以腦也屬于心藏神的范疇，心腦都和舌頭密切相關(guān)?！爸嗅t(yī)舌操”是指通過舌體運動預防疾病的一種康復操，其簡單易行，不受時間、地點的限制。本研究將五行音樂與中醫(yī)舌操相結(jié)合的身心同治法來治療PSD，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料采用隨機平行對照方法，選擇在昆明市中醫(yī)醫(yī)院老年病科2017年7月—2019年6月住院卒中后抑郁患者96例。遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法（試行）”[3]，方案獲得醫(yī)院倫理委員會批準并全過程跟蹤。

1.1.1納入標準①年齡50～80歲，性別不限。②符合缺血性腦梗死的中西醫(yī)診斷標準，并經(jīng)頭顱CT 或 MRI 證實腦梗死存在。③符合抑郁癥診斷標準，HAMD 評分大于7 分。④繼發(fā)于缺血性腦卒中急性期（2 周）后，6 個月以內(nèi)，且抑郁癥狀持續(xù)存在超過2 周。⑤生命體征平穩(wěn)，意識清楚，查體合作，有一定表達和溝通的能力。⑥知情同意，自愿受試。

1.1.2排除標準①不符合診斷標準及納入標準者。②缺血性卒中急性期（2 周以內(nèi)），后遺癥期（6 個月以上）。③有嚴重糖尿病并發(fā)癥或嚴重肝、腎疾病者。④生命體征不穩(wěn)定或有精神障礙疾病者。⑤有癡呆、意識障礙、失語等影響情感表達者。⑥既往對舍曲林過敏者。⑦舌頭有疾患或不能配合做舌體運動者。

1.1.3退出標準①不符合納入條件，納入錯誤者。②由于病情發(fā)展，患者昏迷而不能配合做舌體運動或死亡者。

1.1.4臨床資料將符合卒中后抑郁患者96例，隨機分為對照組32 例，觀察組A 32 例，觀察組B 32 例，其中男45 例，女51例，平均年齡68歲。以上3組患者在性別、年齡、并發(fā)癥等資料方面差異無統(tǒng)計學意義，2組人口學資料及臨床特征具有均衡性（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準腦卒中的西醫(yī)診斷標準參照1995 年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管疾病學術(shù)會議發(fā)布的《各類腦血管疾病診斷標準要點》[6]，符合1995 年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制訂的腦梗死診斷標準。抑郁癥的診斷標準參照CCMD-3（《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3 版）中關(guān)于抑郁癥的診斷標準進行。

1.3治療方法基礎治療：所有納入患者均給予內(nèi)科常規(guī)診療，如營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、控制血壓、調(diào)控血脂、抗血小板聚集及對癥支持等治療。中醫(yī)治療方法：活血化瘀通絡治療并結(jié)合康復治療。所有藥物不具有抗抑郁作用，在基礎治療的基礎上，各組分別治療如下。

1.3.1對照組予鹽酸舍曲林片50 mg，晨服，每日1次。

1.3.2觀察組A予中醫(yī)舌操治療。從入院確診的次日開始責任護士發(fā)放宣傳單并教會患者做中醫(yī)舌操，以后督促患者每日堅持做2次，上、下午各1 次。具體方法如下：患者取臥床或坐位，閉目養(yǎng)神，全身放松，然后做操。①伸舌運動：張口，緩緩將舌尖盡量伸出，再慢慢縮回，閉口，反復9次;②卷舌運動：舌抵上腭，用舌尖反復觸壓上腭凹處，反復9次。其作用一是接通任督脈，二是益氣生津;③頂腮運動：舌體左右搖伸，輕輕頂壓內(nèi)腮，反復9次，再做3次順時針、逆時針攪動;④咬舌運動：將舌尖盡量伸出，然后從舌根附近部位開始，用上下牙齒輕咬舌體，直至舌尖，反復9次;⑤刮舌運動：從舌根附近開始直至舌尖，以牙輕刮舌體，反復9次;⑥吞津運動：在上述操練中，每當津液盈口時，可分3次緩緩咽下。

1.3.3觀察組B在觀察組A 的基礎上加用五行音樂，根據(jù)辨證結(jié)果、按以情勝情原理選取與情志相勝音樂，播放20min，每日2 次，上、下午各1 次，同時做中醫(yī)舌操。五行音樂選擇及實施方法：傳統(tǒng)五行音樂治療是按照中醫(yī)理論，遵循五行生克制化的規(guī)律，因人、因時、因季、因癥辨證選樂。其對應關(guān)系為“宮動脾、商動肺、角動肝、徵動心、羽動腎”。治療組參照《輔行訣臟腑用藥法要》[4]、《中醫(yī)基礎理論》[5]等相關(guān)理論對患者進行五行體質(zhì)辨證分型，根據(jù)患者的辨證選取相應的五行音樂治療。音樂曲目均選自《中國傳統(tǒng)五行音樂征調(diào)式》（中華醫(yī)學會音像出版社出版）等。治療前向患者介紹曲目的背景及意義，治療開始后要引導患者進入情境與音樂產(chǎn)生共鳴。樂曲播放方式為，采用電視機，音樂的音量由小逐漸增強、恰到好處。聽音樂同時做中醫(yī)舌操。

1.4療效判定治療1個療程（21天），判定療效。參照1995 年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》，制定《卒中后抑郁癥中醫(yī)癥狀臨床觀察表》，分別于治療前后對患者進行評分，根據(jù)評分變化情況進行療效的評定。觀察治療前后3組患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17 項、中醫(yī)癥狀臨床觀察表評分情況，比較3組患者臨床療效。

1.5統(tǒng)計分析采用SPSS30.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均值±標準差（x±s）表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1觀察期間無退出病例及脫落病例。

2.2臨床療效治療1個療程（21天），3組患者治療后HAMD 評分均有不同程度的下降，根據(jù)治療后HAMD 評分變化的比較，觀察組B 大于觀察組A，有顯著性差異（P<0.01）。3組患者治療后中醫(yī)癥狀臨床觀察表評分均有不同程度的下降，根據(jù)治療后中醫(yī)癥狀評分變化的比較，觀察組B 大于觀察組A，有顯著性差異（P<0.01）。

2.2.1HAMD量表評分情況3組患者治療后HAMD 評分變化的比較，治療后HAMD 評分均有不同程度的下降，比較有顯著性差異。再行LSD法進行組間兩兩比較，結(jié)果顯示，觀察組B的評分變化大于觀察組A，對照組的評分變化最小。觀察組B分別與觀察組A、對照組比較均有 P=0.000，P<0.01，有顯著性差異。觀察組 A 與對照組比較 P=0.740，P>0.05，差異無顯著性意義，見表1。

2.2.2中醫(yī)癥狀量表評分情況3組患者治療后中醫(yī)癥狀評分變化的比較，治療后中醫(yī)癥狀臨床觀察表評分均有不同程度的下降，比較有顯著性差異。再行LSD法進行組間兩兩比較，結(jié)果顯示，觀察組B的評分變化大于觀察組A，對照組的評分變化最小。觀察組 B 分別與觀察組 A、對照組比較均有 P=0.000，P<0.01，有顯著性差異。觀察組 A 與對照組比較 P=0.730，P>0.05，差異無顯著性意義，見表2。

2.3不良反應觀察過程中3組均無嚴重不良反應。

3討論

卒中后抑郁屬于中醫(yī)“中風伴郁證”范疇，PSD屬因病而郁，其發(fā)病與中風后經(jīng)脈痹阻、臟腑陰陽失調(diào)有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家大多認為本病病因病機為中風后氣機逆亂，痰瘀內(nèi)生損及人體陰陽氣血，使腦神失養(yǎng)，神失所藏而發(fā)病，病變在腦，與肝、心、脾，腎有關(guān)，病多虛實兼見。卒中后抑郁為郁怒、思慮、悲哀和憂愁情志所傷，致肝失疏泄，脾失運化，心失所養(yǎng)，神失所藏，氣機郁滯，臟腑陰陽失調(diào)而致[7]。其病機多為本虛標實。

對于五行音樂的描述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“天有五音：角徵宮商羽;地有五行：木火土金水;人有五臟：肝心脾肺腎”。五行音樂治療的理論依據(jù)是相鄰的兩種形式之間存在“相生相克”的關(guān)系。根據(jù)患者體質(zhì)辨明虛實，有針對性的運用五行音樂進行治療。又載：五行音樂治療的原理為角為木音通于肝，徵為火音通于心，宮土音通于脾，商為金音通于肺，羽為水音通于腎[8]。研究亦表明中醫(yī)五行音樂對亞健康狀態(tài)的精神癥狀有良好的康復效果，能夠改善抑郁等不良情緒[9]。音樂可以引起各種生理反應，如可降低血壓、呼吸及心率、升高皮膚溫度、降低肌肉電位、增加心血管容量、降低血液中腎上腺素和去甲腎上腺素的水平等從而使人體興奮水平降低，減少緊張促進放松[10]。雖然音樂素養(yǎng)有所不同，但是此療法的治療基礎：是任何人對音樂都會產(chǎn)生不同程度的生理和心理反應[11]。越來越多的學者意識到五行音樂可改善患者的生理和心理反應，胡晶等[12]通過臨床研究證實，五行音樂之角調(diào)樂能緩解卒中后患者的抑郁情緒。音樂療法不僅可改善PSD 患者的軀體癥狀，同時也可改善精神癥狀，而且安全性高，音樂療法其實施方便，更易于被接受。

舌與心有著密切的關(guān)系，由于心藏神，所以腦也屬于心藏神的范疇，心腦都和舌頭密切相關(guān)?！爸嗅t(yī)舌操”是指通過舌體運動治療及預防疾病的一種康復操，其簡單易行，不受時間、地點的限制。通過做舌操可促進心腦的血液循環(huán)，防止卒中后抑郁患者病情惡化，同時，金津玉液，也可參與機體的新陳代謝，增強免疫功能。

PSD 的發(fā)病是生物-心理-社會多因素作用的結(jié)果，其是一種心身疾病，發(fā)病的原因是心理缺陷與身體缺陷共同作用的結(jié)果。因此，治療上，主張本病應心身同治?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中指出：善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，亦主張心身應該同治。本研究采用五行音樂結(jié)合中醫(yī)舌操的心身同治法，經(jīng)治療后三組患者HAMD 評分均有不同程度的下降，在HAMD 評分下降程度上，五行音樂結(jié)合中醫(yī)舌操療法的療效最好。三組患者治療后中醫(yī)癥狀量表評分均有不同程度的下降，中醫(yī)癥狀評分變化程度上，五行音樂結(jié)合中醫(yī)舌操療法的療效最好。五行音樂結(jié)合中醫(yī)舌操的心身同治法比單純應用西藥法和治身法的療效更顯著，其是將中醫(yī)傳統(tǒng)療法應用于臨床護理工作中，具有療效獨特，操作簡單易行，適應范圍廣泛，為臨床心身和精神疾病的治療開啟了新的思路和方法，值得進一步研究應用。

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