李東躍 王曉紅

摘要：動眼神經(jīng)麻痹在現(xiàn)代呈多發(fā)趨勢且原因眾多，針灸治療此病獲得廣泛推廣及認(rèn)可。王曉紅教授治療神經(jīng)內(nèi)科疾病經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床上治療此病的效果顯著。通過從病因病機(jī)及選穴理念、疾病調(diào)愈等方面對王曉紅教授的治療理念和方法進(jìn)行了總結(jié)。

關(guān)鍵詞：動眼神經(jīng)麻痹;病因病機(jī);針灸經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R276.7文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2019）10-0023-03

動眼神經(jīng)麻痹是由各區(qū)域病變引起的動眼神經(jīng)及其自配組織功能喪失的一種疾病。有先天性及后天性兩種病因，先天性動眼神經(jīng)麻痹較少見，主要以后天病變較為多見，其病因復(fù)雜，有腦血管疾病、腦外傷、腫瘤、炎癥及糖尿病等的損傷或壓迫動眼神經(jīng)所致的周圍神經(jīng)病變。其主要癥狀為患側(cè)上眼瞼下垂;瞳孔散大伴對光反射減弱或消失;眼球除外展外，其他各方向旋轉(zhuǎn)均可受限，嚴(yán)重時(shí)會伴有斜視、復(fù)視等，嚴(yán)重影響患者工作及生活。王曉紅教授從事治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病近三十余載，積累了豐富的中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，對動眼神經(jīng)麻痹的治療有自己的理論及方法，現(xiàn)將老師中西醫(yī)結(jié)合治療動眼神經(jīng)麻痹臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1病因病機(jī)

動眼神經(jīng)麻痹在中醫(yī)理論體系中可歸為“目偏視”、“上瞼下垂”、“雎目”、“斜視”等范疇?？纱笾路譃?個(gè)方面。（1）風(fēng)痰上壅，胞絡(luò)受阻，古人對其發(fā)病早有論述，《諸病源候論·目偏視》載：“目是五臟之精華，人臟腑虛而邪入于目，而瞳子被風(fēng)所射，睛不正則偏視。”風(fēng)邪挾痰上壅，阻滯胞瞼脈絡(luò)，氣血不能濡養(yǎng)筋肉，致使筋肉失養(yǎng)而遲緩不用。（2）脾腎陽虛，中氣不足，脾主肌肉，脾虛中氣不足，同時(shí)脾主升清功能失常，水谷精微無法輸布頭面，故瞼肌無力上胞下垂。（3）風(fēng)熱上攻，風(fēng)攜熱邪上擾清竅，導(dǎo)致邪熱傷及血絡(luò)，損傷眼帶筋膜。（4）跌撲損傷，金石外傷，瘀血阻絡(luò)，導(dǎo)致頭部外傷損傷目絡(luò)，氣滯血瘀。（5）氣血虧虛，肝腎虧虛，筋脈失榮，脈絡(luò)受阻，眼帶松弛遲緩，約束乏源。

2針刺理念及方式

2.1選穴理念重視手足陽經(jīng)及經(jīng)筋系統(tǒng)?！鹅`樞·口問》說：“目者，宗脈之所聚也”。眼周為經(jīng)脈聚集地，眼周肌肉又與經(jīng)筋系統(tǒng)密不可分，經(jīng)筋隸屬于經(jīng)脈，是經(jīng)脈之氣結(jié)聚維絡(luò)于筋肉關(guān)節(jié)的系統(tǒng)。經(jīng)筋位表淺，有連綴百骸，維絡(luò)周身，主司人體正常運(yùn)動的作用。眼周肌肉的正常運(yùn)作靠經(jīng)絡(luò)的貫通和經(jīng)筋的維系。分布于眼及眼周的經(jīng)筋有手足陽經(jīng)，王師將手足陽經(jīng)作為穴位處方的主要選擇，源于《靈樞·經(jīng)筋》中所講：“足太陽膀胱經(jīng)起于目內(nèi)眥，其經(jīng)筋為目上綱，足陽明胃經(jīng)起于鼻之交頞，旁納太陽之脈，其筋為目下綱?！睆埦霸涝凇毒霸廊珪分袑@段話解釋道：“網(wǎng)，綱為也，所以約束目睫，司開合者也?！睆埦霸勒J(rèn)為足太陽與足陽明的細(xì)筋分別散布于眼的上方及下方，當(dāng)兩筋同時(shí)協(xié)調(diào)，才可統(tǒng)管眼周肌肉的運(yùn)動。

重視一身之氣調(diào)動。《靈樞 終始》云：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足，病在足者取之腘?！蓖鯉熑⊙ㄖ匾曇簧碇畾獾牧魍ǎ^面四肢均取穴，旨在以健側(cè)氣血循環(huán)至患側(cè)，引正氣達(dá)病所，以正抗邪。

2.2穴位選擇局部取穴：百會，頭維、太陽、陽白、攢竹、絲竹空、四白（均為患側(cè)）;遠(yuǎn)部取穴：合谷、光明、懸鐘、太溪、太沖（均為雙側(cè)）。辨證分型可在肢體穴位上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，如風(fēng)痰上壅者，可加風(fēng)池、豐隆、陰陵泉;脾胃虛弱者可佐以氣海，關(guān)元、足三里;瘀血阻絡(luò)者可加膈俞、血海等。桑海濱[1]總結(jié)到，古代針灸治療目疾側(cè)重于選擇眼周及頭部的穴位，體現(xiàn)了古人重視眼周經(jīng)氣與頭部經(jīng)氣的疏通，也體現(xiàn)了經(jīng)氣相接，相互作用的思想?，F(xiàn)代針刺則在軀體及四肢上穴位進(jìn)行了適當(dāng)增加，偏重一身經(jīng)氣的流通。張仲妍[2]提到百會一穴居巔上，屬督脈之要穴，為“三陽五會”，貫通諸陽經(jīng)，內(nèi)系于腦?！秲?nèi)經(jīng)》中提到“頭為精明之府”，“五臟六腑之精氣皆上注于頭。百會穴位于人體最高部，可升提人一身之陽氣，使全身陽氣匯聚于頭面。 懸鐘一穴則為是膽經(jīng)上部經(jīng)脈的下行精水的聚集之地。懸鐘匯集精水合百會之陽氣循環(huán)全身，調(diào)動全身氣血循環(huán)。懸鐘又名絕骨，王文潔[3]在《脈訣難經(jīng)太素評林》中提到：“絕骨為骨之絕處，髓則隨骨而資，有下潤之勢，所以會于此也?！?王師上取百會，下取懸鐘，旨在引遠(yuǎn)部寒冷精氣，上提于頭面，又可將頭部陽氣下注于懸鐘，形成全身氣血精液的良性循環(huán)，增強(qiáng)經(jīng)穴之間的聯(lián)絡(luò)性。

2.3針刺治療針具選擇：選取0.35 mm×25 mm毫針在頭面部進(jìn)行針刺，0.35 mm×40 mm的毫針對肢體部位的穴位進(jìn)行針刺。王師認(rèn)為毫針的粗細(xì)會對針感的出現(xiàn)有一部分影響，在現(xiàn)代人可以耐受的基礎(chǔ)上，選取直徑為0.35 mm的毫針進(jìn)行針刺，雖不及古時(shí)醫(yī)家所用毫針的粗細(xì)程度，但相較于直徑更細(xì)的現(xiàn)代用針來說，進(jìn)針?biāo)俣雀?，相對減小痛感，針刺后的針感會更為明顯。衣娜等[4]研究同樣表明粗毫針對功能障礙的改善并且從長期的療效上來看有明顯的作用，且細(xì)毫針的針感明顯弱于粗毫針。

針刺方式：百會穴及患側(cè)頭維穴，平刺且進(jìn)針方向朝向督脈，督脈為一身陽氣之匯，意為取其上提患側(cè)眼瞼的作用;絲竹空及攢竹進(jìn)針45°，方向均朝向眼球方向，進(jìn)針長度約為針體的一半，輕微刮取針柄，至出現(xiàn)酸、麻、脹、重等針感后，將兩穴與華佗牌型號為S-DZII的電針儀進(jìn)行正負(fù)極連接，調(diào)以連續(xù)波，電流大小以病人自覺舒適為度，因每個(gè)病人感覺閾不同，均需要按不同患者的感受進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整好適度的電流大小后，留針30min。周凌云等[5]認(rèn)為針刺對運(yùn)動神經(jīng)的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，在麻痹的眼肌周圍選取穴位針刺，可以調(diào)整神經(jīng)反射環(huán)路中各個(gè)神經(jīng)元的興奮性，改善神經(jīng)肌肉營養(yǎng)關(guān)系，從而促進(jìn)動眼神經(jīng)及其支配的肌肉系統(tǒng)功能恢復(fù)。但眼肌解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且特殊，留針并不適合提插等手法，可能會出現(xiàn)效果不理想的情況，通過臨床配合電針的應(yīng)用，使電流通過毫針作用于針刺穴位不僅彌補(bǔ)了針感不足，并且解決了效果不佳等的缺陷。王師對于連接電針兩穴的選擇，選取的穴位均位于目框上，既減少了眼周出血的風(fēng)險(xiǎn)，又可以通過電流的持續(xù)刺激達(dá)到對眼部肌肉及神經(jīng)功能的促進(jìn)及恢復(fù)作用。

3疾病調(diào)愈

現(xiàn)代人的生活中無時(shí)無刻不充斥著電子產(chǎn)品，相對用眼的情況較前增多，在疾病治療的同時(shí)或治愈后的用眼及平時(shí)生活習(xí)慣則顯得尤為重要，而在快社會節(jié)奏的生活中保持規(guī)律的作息又顯得尤為奢侈。清·高士宗在《素問直解》中講到：“四氣調(diào)神者，隨春夏秋冬四時(shí)之氣，調(diào)肝心脾肺腎五臟之神志也?！表槕?yīng)天時(shí)，規(guī)律作息，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，能使五臟調(diào)和，使治療事半功倍?！鹅`樞·脈度》有云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！备沃饕簧碇畾?，條暢情志，舒達(dá)氣機(jī)，對疾病的預(yù)防和恢復(fù)有著重要的影響。王師充分按照黃帝內(nèi)經(jīng)中養(yǎng)生預(yù)防的法則對患者進(jìn)行日常健康教育，如在疾病的治療過程中，王師對患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)要疏導(dǎo)自身情緒，勿要過分焦慮，幫助患者樹立疾病治愈的信心，并囑患者充分休息，在此基礎(chǔ)上配合身心愉悅的運(yùn)動，可以充分調(diào)動一身正氣，加速疾病的康復(fù)。

4典型病案

沈某某，女，34歲，2018年5月13日就診。主訴：右上眼瞼下垂伴視物重影1個(gè)月余?；颊咦栽V初中時(shí)因?qū)W習(xí)壓力大，后出現(xiàn)右上眼瞼下垂伴視物重影，曾于本地醫(yī)院口服營養(yǎng)神經(jīng)藥，維生素B1，2片日2次口服，甲鈷胺分散片，1片日3次口服，配合針灸，經(jīng)過適當(dāng)休息后癥狀好轉(zhuǎn)至恢復(fù)。近1個(gè)月又因生活瑣事生氣后，再次出現(xiàn)相同癥狀，并且癥狀較前加重。于2018年4月3日至本地醫(yī)院就診，查頭部CT示：未見異常，口服上述藥物并針灸治療，持續(xù)半個(gè)月，未見明顯好轉(zhuǎn)，來診。現(xiàn)癥見：右上眼瞼下垂，右眼瞼遮蓋至瞳仁的二分之一，視物重影，且右眼向內(nèi)及向下活動均受限，心煩易怒，口干，晨起口苦，納可，小便可，大便二三日一行，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。既往無高血壓、糖尿病及冠心病病史。查體：神情語利面色略紅，右上眼瞼下垂，下垂至瞳仁以下，右眼向內(nèi)及向下運(yùn)動受限，左右眼瞳孔大小不一致，分別為左：4 mm右：6 mm，右側(cè)瞳孔對光反射減弱。西醫(yī)診斷為動眼神經(jīng)麻痹，中醫(yī)診斷為目偏視，分型為肝腎虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動。治則：以平肝熄風(fēng)為主，輔以益精明目。中醫(yī)治療上應(yīng)用針灸配合電針的手段，囑患者仰臥位，按上述穴位取穴及連接電針的操作，除懸鐘施以補(bǔ)法，太沖、合谷施以泄法外，余穴位平補(bǔ)平瀉，留針30 min，10次為1療程。西醫(yī)治療上繼續(xù)口服營養(yǎng)神經(jīng)藥，配合0.9%生理鹽水100 mL，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉40 mg日1次靜點(diǎn)，連續(xù)14 d為1療程?；颊咧形麽t(yī)結(jié)合治療1療程后，右眼瞼可上抬至瞳仁上，眼裂增寬，復(fù)視較前減輕，右瞳孔縮小至5 mm;繼而針刺1療程，右眼瞼完全上抬，輕微視物重影，右瞳孔大小恢復(fù)至與左側(cè)一致（左右均為4 mm），眼球向下方向活動正常，向內(nèi)活動仍欠靈活。第3個(gè)療程后，右眼活動自如，復(fù)視消失。繼而鞏固2個(gè)療程后，隨訪未再復(fù)發(fā)。

按：患者年輕時(shí)曾患此病，經(jīng)過治療一段時(shí)間后即痊愈，中年再次復(fù)發(fā)且纏綿難愈，因其年少，幼時(shí)正氣充足并且治療及時(shí)，所以痊愈迅速;中年后腎氣逐漸衰退，正氣不足以抵御病氣，故較前耗時(shí)增加;后詢問患者之前針灸選穴大概位于何處，患者自訴僅取眼周穴位，軀體及四肢并未取穴。王師重視經(jīng)絡(luò)的整體性，故局部與肢體均取穴，旨在調(diào)動遠(yuǎn)端之氣于病所，令正氣如環(huán)貫全身?！夺樉拇蟪伞吩疲骸八年P(guān)四穴，即兩合谷，兩太沖穴是也?！焙瞎忍珱_均為原穴，乃手陽明大腸經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)精氣之源頭，湯昌華[6]總結(jié)道兩穴合用可治療頭面部疾病及軀體疾患。在此病案中合谷太沖施以泄法可清肝瀉火，平肝熄風(fēng)，調(diào)和臟腑氣血，協(xié)調(diào)各臟腑之間的關(guān)系，達(dá)到疏通上下氣機(jī)的作用。

5小結(jié)

動眼神經(jīng)麻痹在發(fā)現(xiàn)后需及早治療，張陽等[7]表明在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法中包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，非手術(shù)治療對于早期不超過半年的患者治療是有意義的，其方式包括改善血液循環(huán)、擴(kuò)張血管及營養(yǎng)神經(jīng)治療等。半年及以上的病程則需要手術(shù)治療，而手術(shù)治療在病例選擇的范圍上存在局限，同時(shí)又含伴隨手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，會有因脈絡(luò)膜滲液、視神經(jīng)損害而致視力降低的可能性。針灸可以調(diào)一身之氣，引正氣入病所，治療上綠色簡便，效果明顯，被廣大患者信賴且容易接受[8-10]，同時(shí)配合電針的則是應(yīng)用外部手段增強(qiáng)針刺效果，加速促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)，幫助疾病較快痊愈。王師在治療動眼神經(jīng)麻痹效果明顯，適用于臨床患者的治療，此法值得借鑒與推廣。

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