吳賢良，王小勇，黃建軍

(福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德352100)

隨著建筑業(yè)、交通運輸業(yè)及體育運動的發(fā)展，意外墜落傷及車禍傷患者逐漸增多，脊柱脊髓損傷的發(fā)病率也明顯升高。脊髓損傷致殘率高、神經(jīng)功能恢復差，其治療目前仍是醫(yī)學難題。脊髓損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性脊髓損傷是不可逆的，為脊髓的直接機械性損傷，包括脊髓斷裂挫傷、軸突損傷、脊髓微血管損傷及脊髓實質(zhì)出血壞死等[1]；而繼發(fā)性脊髓損傷伴隨著神經(jīng)內(nèi)環(huán)境的改變和炎癥瀑布級聯(lián)反應，貫穿治療的全過程，是可以干預的。川芎嗪是從活血化瘀中藥川芎中提取的有效成分，具有擴張血管、抑制細胞凋亡、減輕炎癥、抗脂質(zhì)過氧化、營養(yǎng)神經(jīng)等作用，廣泛用于血管性疾病的治療[2]。研究顯示，川芎嗪可促進大鼠脊髓損傷后神經(jīng)功能的恢復，對脊髓損傷具有保護作用[3，4]。胡建中等[5]報道，川芎嗪可促進急性脊髓損傷大鼠損傷脊髓節(jié)段的神經(jīng)生長因子和腦源性神經(jīng)生長因子表達，促進損傷脊髓節(jié)段神經(jīng)元的恢復，對繼發(fā)性脊髓損傷具有保護作用。本研究將川芎嗪用于急性脊髓損傷的臨床治療，觀察其對患者運動、感覺神經(jīng)功能恢復的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月～2018年1月我院收治的脊柱骨折脫位伴急性脊髓損傷患者72例，其中頸椎骨折脫位24例、胸腰椎骨折脫位48例，均經(jīng)CT、MRI或X線檢查確診。納入標準：年齡18～65歲；受傷到就診時間<8 h；頸椎、胸腰椎損傷平面以下感覺或運動異常；無明顯的急診手術(shù)禁忌證。排除標準：單純神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷；平均動脈壓<60 mmHg；Glasgow昏迷評分<13分；孕婦；合并嚴重顱腦、胸腹部損傷無法耐受急診手術(shù)。將患者隨機分為觀察組和對照組各36例，觀察組男26例、女10例，年齡18～59(37.24±10.45)歲，頸椎骨折脫位10例、胸腰椎骨折脫位26例；對照組36例，男24例、女12例，年齡20～60(36.34±9.27)歲，頸椎骨折脫位12例、胸腰椎骨折脫位24例。兩組性別、年齡、損傷部位具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者全身麻醉，根據(jù)術(shù)前損傷部位的影像學檢查結(jié)果進行手術(shù)。對頸椎骨折脫位脊髓壓迫主要位于脊髓腹側(cè)者，由椎體骨折塊、進入椎管的椎間盤髓核組織壓迫造成的，行頸前路頸椎間盤切除cage植骨融合鈦板內(nèi)固定(ACDF)或頸前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合鈦板內(nèi)固定(ACCF)；對頸椎骨折脫位脊髓壓迫主要位于脊髓背側(cè)者，由小關(guān)節(jié)絞索、椎板骨折塌陷入椎管的，行頸后路椎弓根釘或側(cè)塊釘棒內(nèi)固定椎板間植骨；對胸椎、胸腰段骨折脫位脊髓損傷者，根據(jù)脊椎前柱椎體爆裂程度，選擇后路椎體次全切鈦網(wǎng)、髂骨塊椎間植骨+椎弓根釘棒內(nèi)固定或后路半椎板切除、全椎板切除、椎板間開窗減壓橫突間植骨+椎弓根釘棒內(nèi)固定?；A(chǔ)治療方案包括甲強龍沖擊、甘露醇脫水及神經(jīng)節(jié)苷脂應用，在此基礎(chǔ)上，觀察組術(shù)后給予川芎嗪注射液100 mg/d靜滴，對照組給予等量生理鹽水靜滴，連續(xù)14 d。

1.3 觀察指標及評價方法 于術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后3、6、12個月進行運動評分、針刺痛覺評分及輕觸覺評分。①運動評分：身體兩側(cè)10對關(guān)鍵肌肌節(jié)，采用0～5級的Code肌力評分法，0～5級肌力分別對應0～5分，將分數(shù)相加，每側(cè)肌力評分0～50分；②針刺痛覺評分：身體兩側(cè)各28個皮節(jié)，每個皮節(jié)分右側(cè)針刺痛覺、左側(cè)針刺痛覺，0分表示感覺缺失，1分表示感覺障礙或感覺過敏，2分感覺檢查正常，將分數(shù)相加，每側(cè)針刺痛覺評分0～56分；③輕觸覺評分：身體兩側(cè)各28個皮節(jié)，每個皮節(jié)分右側(cè)輕觸覺、左側(cè)輕觸覺，0分表示感覺缺失，1分表示感覺障礙或感覺過敏，2分感覺檢查正常，將分數(shù)相加，每側(cè)輕觸覺評分0～56分。

1.4 川芎嗪安全性評價 用藥過程中觀察不良反應(包括皮膚系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng))的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均成功完成，無死亡病例。兩組術(shù)前運動評分、針刺痛覺評分、輕觸覺評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術(shù)后兩組運動評分、針刺痛覺評分、輕觸覺評分均高于術(shù)前(P均<0.05)，觀察組術(shù)后3、6、12個月的運動評分、針刺痛覺評分、輕觸覺評分均高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后各時間點運動評分、針刺痛覺評分、輕觸覺評分比較(分，

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

3 討論

繼發(fā)性脊髓損傷伴隨著神經(jīng)內(nèi)環(huán)境的改變、炎癥瀑布級聯(lián)反應，如促炎細胞因子、趨化因子、鈣離子超載、電解質(zhì)失衡、自由基、脂質(zhì)過氧化、興奮性氨基酸中毒、一氧化氮的神經(jīng)毒作用、膠質(zhì)細胞壞死等[6]。中醫(yī)學認為，脊髓損傷屬于“痿證”“體惰”范疇，其病機為督脈受損，引起督脈及其他經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血的功能紊亂，出現(xiàn)一系列癥狀。督脈在全身經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中處于中心地位，督脈受損則傷及手足三陽經(jīng)，氣血不能濡養(yǎng)肢體，出現(xiàn)肢體麻木，不能活動；涉及足太陽膀胱經(jīng)，出現(xiàn)排尿功能失常，涉及手陽明經(jīng)，出現(xiàn)大便功能障礙。急性脊髓損傷后所產(chǎn)生的各種臨床癥狀，乃因“癖血”阻滯督脈，樞機統(tǒng)率失職，三陽經(jīng)氣血逆亂而致。其病因為“癖血”，病機為“督脈樞機不利”，治則以活血、補氣、益腎為主[7]。

中藥川芎性溫味苦，具有祛風、活血、行氣、止痛之功效。川芎嗪是從川芎中提取的生物堿成分，具有活血和行氣雙重功能[8]。以往研究證實，川芎嗪能夠抑制血管內(nèi)皮細胞凋亡和少突膠質(zhì)細胞壞死、減少脂質(zhì)過氧化、促進脊髓損傷后微血管新生及微血管網(wǎng)重塑[9～11]。神經(jīng)炎癥反應與脊髓繼發(fā)性損傷密切相關(guān)[12，13]，脊髓損傷后脊髓組織中的炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α mRNA表達水平明顯升高[14]。都芳濤等[15]對脊髓損傷患者靜滴川芎嗪后，行腰穿抽取腦脊液進行PCR及生化檢測，發(fā)現(xiàn)腦脊液中TNF-α、IL-1β表達較對照組明顯下降，提示川芎嗪對減輕脊髓繼發(fā)性損傷具有重要作用。將川芎嗪用于脊髓損傷動物模型中，能促進大鼠脊髓損傷后的神經(jīng)功能恢復，對繼發(fā)性脊髓損傷的部分環(huán)節(jié)進行干預，從而改善神經(jīng)功能。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后運動評分、針刺痛覺評分、輕觸覺評分均較術(shù)前升高，觀察組術(shù)后3、6、12個月的運動評分、針刺痛覺評分、輕觸覺評分高于對照組，說明川芎嗪能促進急性脊髓損傷患者術(shù)后的運動、感覺神經(jīng)功能恢復。

目前,臨床應用的脊髓損傷治療方案主要包括手術(shù)減壓固定融合、激素沖擊治療、神經(jīng)營養(yǎng)藥物應用及術(shù)后長期的康復理療功能鍛煉。手術(shù)能恢復脊柱序列，重建脊柱穩(wěn)定，徹底減壓脊髓壓迫，為脊髓神經(jīng)功能的恢復創(chuàng)造有利條件，避免不穩(wěn)的脊柱加重脊髓的損傷。在機體可耐受手術(shù)的前提下，應盡早進行脊髓減壓手術(shù)并對脊柱進行固定融合，以提高術(shù)后脊髓功能恢復程度。本研究根據(jù)術(shù)前影像學檢查結(jié)果，對患者分別行頸前路頸椎間盤切除cage植骨融合鈦板內(nèi)固定、頸前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合鈦板內(nèi)固定、頸后路椎弓根釘或側(cè)塊釘棒內(nèi)固定椎板間植骨、胸腰椎后路椎體次全切鈦網(wǎng)或髂骨塊椎間植骨+椎弓根釘棒內(nèi)固定、胸腰椎后路減壓(半椎板切除、全椎板切除、椎板間開窗)橫突間植骨+椎弓根釘棒內(nèi)固定等。術(shù)后給予川芎嗪治療，進一步提高了治療效果，促進了患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復。

隨著川芎嗪在臨床應用的增加，其不良反應的報道也逐漸增多。川芎嗪注射液所致不良反應包括皮疹、瘙癢、胸悶、靜脈炎、惡心、嘔吐、腹脹、過敏反應及頭暈、頭痛等。本研究觀察組未見不良反應發(fā)生，可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)。本研究中的所有脊髓損傷患者均有手術(shù)減壓固定的指征，術(shù)后觀察組給予川芎嗪，雖然川芎嗪有活血化瘀的功效，但觀察組術(shù)后傷口均愈合良好，未出現(xiàn)椎管內(nèi)血腫及傷口血腫裂開等。脊髓損傷患者由于截癱或四肢癱而長期臥床，血液高凝狀態(tài)、血流緩慢容易出現(xiàn)靜脈血栓栓塞。與關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)抗凝治療不同，對于脊髓損傷患者術(shù)后是否常規(guī)抗凝治療，目前尚未達成共識。楊文輝等[16]報道，川芎嗪能夠保護血管內(nèi)皮、抑制血小板聚集，具有一定的抗血栓作用。因此對脊髓損傷患者應用川芎嗪，不僅能促進神經(jīng)功能恢復，還有一定的預防靜脈血栓的作用。

綜上所述，對脊髓損傷患者在手術(shù)解除脊髓壓迫、重建脊柱穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，術(shù)后給予川芎嗪治療，可促進急性脊髓損傷患者術(shù)后的運動、感覺神經(jīng)功能恢復，改善患者的生活質(zhì)量，為脊髓損傷的臨床治療提供了參考。