李海波，齊士勇，劉俊秀

(1天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津301800；2天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院)

尿膿毒血癥是由于尿路感染引起的膿毒血癥，是上尿路結(jié)石最嚴重的并發(fā)癥之一。尿膿毒血癥具有起病急、進展快的特點，采用單純抗生素治療效果不佳，頑固性高熱不易退，一期手術(shù)風險極大[1]。若處理不當，未能及時解除上尿路結(jié)石梗阻，極易進展為感染性休克，危及患者生命[2]。準確評估上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的風險具有重要意義。本研究對270例上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者進行回顧性分析，探討尿膿毒血癥發(fā)生的危險因素，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2018年5月我院收治的270例上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者，男68例、女202例，年齡28～80(50.8±14.7)歲。納入標準：①經(jīng)B超或X線檢查確診為上尿路結(jié)石；②尿常規(guī)檢查顯示尿白細胞陽性。排除標準：①就診前已應用抗菌藥物治療；②合并免疫缺陷性疾病或近期服用免疫抑制劑；③合并泌尿系統(tǒng)以外的原發(fā)感染性疾病；④長期應用激素類藥物；⑤因婦科手術(shù)致提前絕經(jīng)。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 尿膿毒血癥的診斷標準 按照2014年泌尿外科學會制定的診斷標準[3]，當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。SIRS的診斷需具備以下2個或2個以上條件：體溫>38 ℃或<36 ℃；心率>90次/min，呼吸頻率>20次/min，或PaCO2<32 mmHg；外周血白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟細胞≥10%。

1.3 危險因素分析方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病時間(從出現(xiàn)臨床癥狀到確診的時間)、結(jié)石負荷、合并糖尿病、合并其他常見基礎疾病、是否并發(fā)尿膿毒血癥。輸尿管結(jié)石的診斷根據(jù)泌尿系超聲及X線檢查，結(jié)石最大直徑≤1.0 cm為結(jié)石負荷小，>1.0 cm為結(jié)石負荷大[4]。由于女性泌尿道感染與內(nèi)分泌狀況有關(guān)，因此對女性患者按絕經(jīng)期前(<45歲)、圍絕經(jīng)期(45歲至絕經(jīng)后1年內(nèi))及絕經(jīng)期后(絕經(jīng)1年后)進行分類。采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。應用二分類非條件多因素Logistic回歸模型分析發(fā)生尿膿毒血癥的危險因素，納入單因素分析中P≤0.1的所有自變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者并發(fā)尿膿毒血癥情況 270例患者中，并發(fā)尿膿毒血癥51例，其中男6例、女45例；未并發(fā)尿膿毒血癥219例，其中男62例、女157例。

2.2 并發(fā)與未并發(fā)尿膿毒血癥患者的臨床資料比較 與未并發(fā)尿膿毒血癥患者比較，并發(fā)尿膿毒血癥患者女性、年齡≥45歲、發(fā)病時間>24 h、合并糖尿病增加(P<0.05或<0.01)。見表1。

表1 并發(fā)與未并發(fā)尿膿毒血癥患者的臨床資料比較[例(%)]

2.3 上尿路結(jié)石合并泌尿道感染并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素分析結(jié)果 將上述有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素分析，結(jié)果顯示，女性、年齡≥45歲、發(fā)病時間>24 h、合并糖尿病是上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素(P<0.05或<0.01)。見表2。

表2 上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的多因素分析結(jié)果

2.4 并發(fā)與未并發(fā)尿膿毒血癥的女性患者臨床資料比較 與未并發(fā)尿膿毒血癥的女性患者比較，并發(fā)尿膿毒血癥的女性患者發(fā)病時間>24 h、合并糖尿病、處于圍絕經(jīng)期的比例增加(P<0.05或<0.01)。見表3。

2.5 女性患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素分析結(jié)果 將上述有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素分析，結(jié)果顯示，發(fā)病時間>24 h、合并糖尿病、圍絕經(jīng)期為并發(fā)尿膿毒血癥的獨立危險因素(P均<0.05)。見表4。

3 討論

上尿路結(jié)石梗阻容易滋生致病菌，造成泌尿系感染。尿路感染根據(jù)嚴重程度可分為菌尿、菌血癥、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥和感染性休克。急性梗阻后腎盂內(nèi)壓力升高，細菌及毒素通過各種回流途徑可直接進入血液循環(huán)，引起尿膿毒血癥[5]。尿膿毒血癥是尿路感染病情發(fā)展過程中的一個階段，一旦出現(xiàn)，病情兇險，進展極快，病死率為20%～42%[6，7]。準確評估上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的風險有助于指導臨床治療，對改善患者預后具有重要意義。

表3 女性患者中并發(fā)與未并發(fā)尿膿毒血癥患者的臨床資料比較[例(%)]

表4 女性上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的多因素分析結(jié)果

隨著年齡增長，男性前列腺增生及女性萎縮性陰道炎發(fā)生率增加，二者均為泌尿道感染的易感因素，加之各系統(tǒng)退行性變、自身免疫力下降增加了細菌感染的發(fā)生率。動物實驗顯示，摘除卵巢以及衰老動物的免疫功能和器官反應能力在應激時均會受到抑制[8]。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)尿膿毒血癥患者平均年齡高于未并發(fā)尿膿毒血癥患者，年齡≥45歲是上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素。表明中老年患者上尿路結(jié)石合并泌尿道感染時，更易并發(fā)尿膿毒血癥。

在上尿路結(jié)石合并泌尿道感染的患者中，治療延誤會增加感染加重的風險[9]。隨著結(jié)石梗阻時間的延長，腎盂內(nèi)壓力逐漸升高，細菌逐漸增殖，如未能及時解除梗阻及應用抗菌藥物，進入血液循環(huán)中細菌及毒素總量逐漸增加，從而導致疾病從菌尿向菌血癥、膿毒血癥甚至感染性休克進展。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病時間>24 h是上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素。表明上尿路結(jié)石合并泌尿道感染時，發(fā)病時間越長越容易并發(fā)尿膿毒血癥。在整體經(jīng)濟狀況及衛(wèi)生健康意識較差的地區(qū)，患者出現(xiàn)臨床癥狀不及時就診或基層醫(yī)療單位的不規(guī)范診療導致延誤治療的情況并不鮮見，應引起基層醫(yī)務工作者的重視。

有研究顯示，在尿膿毒血癥患者中，女性多于男性[9]。女性尿道較男性粗短，尿道外口毗鄰直腸、陰道，并且黏膜更易受到靜脈循環(huán)的影響，從而易發(fā)生感染，進而導致尿膿毒血癥的發(fā)生。值得注意的是，圍絕經(jīng)期女性較之其他年齡段的女性患者更易并發(fā)尿膿毒血癥，類似的結(jié)論在其他研究中也曾出現(xiàn)[10]，而絕經(jīng)期后的女性雖然也有較高的風險，但結(jié)果差異并不顯著。這一結(jié)果的原因，筆者認為與以下因素有關(guān)：圍絕經(jīng)期女性由于卵巢功能明顯衰退，機體雌激素含量下降，而女性泌尿系統(tǒng)的完整性需要雌激素來維持，雌激素下降引起泌尿系統(tǒng)黏膜萎縮，使尿道上皮及黏膜對局部病原菌的易感染性增加，因此易引起泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生[11]。圍絕經(jīng)期女性圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病率高，患者免疫活性細胞不能獲得生理劑量的雌激素刺激，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡失調(diào)，致使血清CD8+、CD4+/CD8+、CD4+的T淋巴細胞、IL-2等免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)的產(chǎn)生減少，免疫功能下降[12]。直至圍絕經(jīng)期結(jié)束后，圍絕經(jīng)期綜合征逐漸消失，機體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡重新建立了新的平衡，免疫功能得以改善，因此老年上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的風險較圍絕經(jīng)期女性反而有所降低。本研究結(jié)果顯示，與未并發(fā)尿膿毒血癥患者比較，并發(fā)尿膿毒血癥患者中女性特別是圍絕經(jīng)期女性比例增加，女性是上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素。表明女性患者罹患上尿路結(jié)石合并泌尿道感染時，更易并發(fā)尿膿毒血癥；而女性患者中，圍絕經(jīng)期患者并發(fā)尿膿毒血癥的風險更大。

有研究表明，糖尿病患者血糖水平超過7.7 mmol/L時，罹患膿毒血癥的風險增大[13]。高血糖狀態(tài)造成的患者血漿滲透壓升高，抑制了免疫細胞的吞噬能力，或由于患者多數(shù)合并急、慢性并發(fā)癥，同時存在機體代謝紊亂，導致患者免疫功能受損，使得致病菌容易侵入；另外糖尿病導致血液循環(huán)障礙，血氧供給量等減少使得機體新陳代謝減慢，降低了機體在感染狀態(tài)下應有的反應性；而尿液中高糖環(huán)境是細菌滋生的良好培養(yǎng)基[14]。本研究結(jié)果顯示，與未并發(fā)尿膿毒血癥患者比較，并發(fā)尿膿毒血癥患者合并糖尿病比例增加，合并糖尿病是上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素。表明糖尿病患者罹患上尿路結(jié)石合并泌尿道感染時，更易并發(fā)尿膿毒血癥。

一項上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后感染危險因素的研究認為，更大的結(jié)石負荷會增加輸尿管結(jié)石術(shù)后感染的風險，因為大結(jié)石可能包含的細菌和毒素更多、更易造成梗阻、手術(shù)時間更長[4]；而且在臨床工作中結(jié)石負荷大意味著可能需要多次體外碎石、更長的排石時間。但本研究中，結(jié)石負荷并不是上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素。

綜上所述，女性、年齡≥45歲、合并糖尿病、發(fā)病時間>24 h是上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素；在女性患者中，圍絕經(jīng)期女性更易并發(fā)尿膿毒血癥。在臨床工作中，對于存在上述危險因素的上尿路結(jié)石合并泌尿道感染患者應加以重視，積極采取相應措施，如微創(chuàng)引流聯(lián)合抗生素等方式避免尿膿毒血癥的發(fā)生發(fā)展；對不存在高危因素的患者可結(jié)合病情適當放寬診療條件，避免過度檢查和治療。