詹福壽，萬艷，馬一婧，隨瑞枝，王國萍，霍正浩

(1寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，銀川750004；2中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四二醫(yī)院；3寧夏生殖與遺傳重點實驗室)

反復自然流產(chǎn)指連續(xù)發(fā)生3次或以上的流產(chǎn)，國際上多數(shù)臨床醫(yī)師將2次或以上的流產(chǎn)稱之為復發(fā)性自然流產(chǎn)(RSA)。Diejomaoh等[1]指出，約85%的流產(chǎn)發(fā)生在早孕期，大約每300個孕婦中就有1例RSA。RSA是妊娠期常見的合并癥，其病因極其復雜，其中染色體異常是常見病因之一。本研究對寧夏地區(qū)512對RSA夫婦的染色體核型資料進行回顧性分析，探討RSA患者染色體異常核型的種類及分布特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年1月～2018年12月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院醫(yī)學實驗中心遺傳室及寧夏生殖與遺傳重點實驗室進行染色體檢查的復發(fā)性自然流產(chǎn)夫婦共512對(1 024例)。女性年齡19～42(26.28±4.16)歲，男性年齡21～45(28.16±3.59)歲?；颊咧委熐熬鶡o成功妊娠史，流產(chǎn)次數(shù)≥2次，均發(fā)生于妊娠20周內(nèi)。經(jīng)詢問病史和系統(tǒng)檢查，排除解剖、內(nèi)分泌及免疫等因素，均否認近親結(jié)婚。

1.2 外周血淋巴細胞培養(yǎng)、收獲、制片和顯帶 抽取夫婦雙方的肘靜脈血2～3 mL，肝素抗凝。取抗凝血0.3～0.5 mL接種到培養(yǎng)瓶內(nèi)。置入37 ℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)66～68 h時加入秋水仙胺，繼續(xù)培養(yǎng)至72 h。離心，收集培養(yǎng)物，加入0.075 mol/L KCl低滲處理25 min，加入固定液固定30 min或4 ℃過夜。制備細胞懸液，從4 ℃冰箱內(nèi)取出染色體玻片，每片滴加懸液2～3滴，放入75 ℃烤箱烤片3 h，使玻片老化。將玻片置入胰蛋白酶溶液中消化30～60 s，生理鹽水漂洗。加入Giemsa染液染色1～5 min，自來水沖洗、晾干，顯微鏡下進行染色體核型分析。

1.3 核型分析 核型計數(shù)20～30個中期分裂相，異常核型加倍計數(shù)，并分析5～10個核型。染色體的異常核型的判定及描述依據(jù)人類細胞遺傳學國際命名體制(ISCN)2009的標準。

2 結(jié)果

1 024例受試者中，共檢出染色體異常36例，異常檢出率為3.52%。其中染色體結(jié)構(gòu)異常34例(男13例、女21例)，占94.44%；染色體數(shù)目異常2例(均為女性)，占5.56%。在染色體結(jié)構(gòu)異常者中，易位攜帶32例(包括相互易位26例、羅伯遜易位5例、復雜易位1例)，倒位攜帶2例。具體見表1。

3 討論

自然流產(chǎn)是指妊娠不足28周、胎兒體質(zhì)量不足1 kg而自然終止者。RSA的病因相當復雜，涉及因素較多，包括遺傳因素(染色體異常)、生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌因素、免疫、感染等。染色體平衡(相互)易位是指兩條或兩條以上染色體斷裂后，斷片之間相互交換位置后重接而形成的衍生染色體。包括相互易位、單向易位、羅伯遜易位以及復雜易位等，其中相互易位和羅伯遜易位較為常見。因其攜帶者無遺傳物質(zhì)數(shù)量的增減，故其表型一般無異常，但卻是造成不孕不育或不良孕產(chǎn)史的重要原因之一。相互易位攜帶者理論上可產(chǎn)生18種類型的配子，除一種正常，一種為與攜帶者相同易位的配子，其余均為遺傳物質(zhì)數(shù)量異常的配子。非同源羅伯遜易位攜帶者理論上可產(chǎn)生6種類型的配子，除一種正常，一種為與攜帶者相同易位的配子，1/3為增加一條染色體的配子，1/3為減少一條染色體的配子。同源羅伯遜易位攜帶者理論上產(chǎn)生的配子均為不平衡的配子，因此不能生育正常的后代。楊遵望等[2]報道1例核型為45,XX,rob(21;21)(q10;q10)的同源羅伯遜易位攜帶者女性自然生育一正常男孩，非常罕見。而涉及3條染色體之間的復雜平衡易位，存在3個斷裂點，其生殖細胞在減數(shù)分裂的過程中形成至少32種配子，與正常配子結(jié)合后，僅一種為完全正常染色體，一種為表型正常的易位攜帶者，其余均為遺傳物質(zhì)數(shù)量異常染色體。

表1 36例RSA夫婦異常染色體檢查結(jié)果

注：p:染色體短臂；q:染色體長臂；t:易位；rob:羅伯遜易位；inv:倒位；mar:標記染色體。

研究表明，一般人群中染色體異常的發(fā)生率為0.13%～0.15%，而RSA患者中3%～5%存在染色體異常[3～5]。本研究結(jié)果顯示，寧夏地區(qū)512對RSA夫婦中，檢出染色體異常36例，異常核型檢出率為3.52%。與美國生殖醫(yī)學會報道的3%～5% RSA夫婦存在一方或雙方染色體異常的研究[6]結(jié)果一致。而Faeza等[7]報道RSA中染色體異常檢出率為6%～8%，明顯高于寧夏地區(qū)的比例。世界各地對RSA的研究報道中，染色體異常檢出率的差異較大，為3%～18%，這可能與種族及樣本量有關[8]。本研究結(jié)果顯示，染色體異常以染色體易位多見，32例染色體平衡易位患者中，相互易位26例，羅伯遜易位5例，復雜易位1例，平衡易位發(fā)生率為3.13%。平衡易位在普通人群中的發(fā)生率為0.195%，時洪娟[9]報道，中國人群染色體平衡易位的發(fā)生率為0.47%。由此可見，RSA患者染色體平衡易位的發(fā)生率明顯高于普通人群。按性別分類，本研究中染色體相互易位者男9例、女17例，羅伯遜易位者男3例、女2例，復雜易位者1例為女性，男性患者較女性少，這與Goud等[10]的研究結(jié)果一致。魏莉等[11]報道，女性平衡易位發(fā)生率為男性的2倍，核型為性染色體二體型的精子較正常精子活動力弱，畸形率高，較易在受精前即被淘汰，而卵子則無此淘汰機制。同時本研究顯示，染色體結(jié)構(gòu)異常占94.44%，染色體數(shù)目異常占5.56%，結(jié)構(gòu)異常明顯高于數(shù)目異常，這與Turki等[12]的研究結(jié)果一致。

染色體倒位是指一條染色體上發(fā)生兩處斷裂，兩斷裂點間片段翻轉(zhuǎn)180后重接而形成新的衍生染色體。倒位攜帶者是指發(fā)生了倒位但遺傳物質(zhì)數(shù)量無改變，臨床表型正常的個體，但由于基因序列發(fā)生改變，可能會產(chǎn)生位置效應。理論上倒位攜帶者可產(chǎn)生4種不同類型的配子，除了一種正常、一種為倒位，其余1/2為染色體部分缺失或重復的不平衡配子。一般認為倒位片斷越小，則其缺失和重復的部分越長，遺傳效應就越明顯，從而易導致RSA等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。夏家輝等[13]報道，除了9號染色體臂間倒位外，我國其他染色體倒位的發(fā)生率為0.09%。本研究在RSA夫婦中檢出染色體倒位攜帶者2例，分別發(fā)生在11號染色體和X染色體上，發(fā)生率為0.20%，高于我國普通人群的發(fā)生率。因此推測，染色體倒位與寧夏地區(qū)RSA存在一定的關聯(lián)。

標記染色體(sSMC)是指結(jié)構(gòu)異常、通常用傳統(tǒng)的染色體顯帶技術不能明確辨別其來源的染色體，其大小一般不超過20號染色體。sSMC可導致智力障礙、胎兒畸形、RSA及不孕不育等。劉天盛等[14]研究認為，sSMC是造成RSA的原因之一，對于既往有流產(chǎn)史的夫婦，建議做細胞遺傳學檢查，以明確RSA是否為染色體異常所致。47,XXX綜合征又稱為超雌綜合征，主要臨床表現(xiàn)為身高略高于正常女性的平均身高，發(fā)育正常，輕度智力障礙，繼發(fā)性或原發(fā)性閉經(jīng)及不孕等。一般認為，47,XXX綜合征大部分生育能力正常，少數(shù)患者表現(xiàn)為低生育能力或無生育能力。本研究在512對RSA夫婦中檢出47,XX,+mar和47,XXX各1例，提示其可能在寧夏地區(qū)RSA的發(fā)生中具有一定的遺傳學效應。

綜上所述，染色體異常是導致RSA的重要因素之一。RSA夫婦應常規(guī)進行細胞遺傳學檢查，如檢出染色體有異常，應盡早接受臨床遺傳咨詢以及優(yōu)生指導；胚胎植入前的基因診斷可有效避免RSA的發(fā)生；再次妊娠后應及時進行產(chǎn)前診斷，如檢出胎兒染色體有新的異?；驗椴黄胶鈹y帶者，應進行選擇性引產(chǎn)及時終止妊娠，以減少染色體異?；純旱某錾?，達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。