劉金海　王素花　馬廷齋

[摘要] 目的 探討腹腔鏡和開腹闌尾切除術在異位闌尾炎中的治療效果。方法 方便收集該院2008年5月—2018年5月異位闌尾炎行闌尾切除術195例病例，其中行腹腔鏡闌尾切除術（LA組）為81例，行開腹手術（OA組）114例。對比2組術前診斷所需時間、術前白細胞計數、手術時間、術中出血量、術后疼痛指數、腸功能恢復、切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻、住院時間及住院費用等。 結果 術前診斷時間LA組（29.10±12.23）min，OA組（29.87±13.45）min（t=0.409，P=0.683）。術前白細胞計數LA組（15.65±2.66）×109/L，OA組（15.87±2.79）×109/L（t=0.576，P=0.565）。手術時間LA組（76.52±14.33）min，OA組（73.85±13.11）min（t=-1.347，P=0.180）。腹腔膿腫LA組2例，OA組8例（χ2=2.014，P=0.156）。腸梗阻LA組3例，OA組10例（χ2=1.955，P=0.162）。術中出血量LA組（17.54±4.33）mL，OA組（19.66±5.12）mL（t=3.025，P=0.003）。術后疼痛指數LA組（5.49±1.09），OA組（7.01±1.24），差異有統(tǒng)計學意義（t=8.859，P<0.05）。術后LA組腸功能恢復（31.25±8.39）min，OA組（45.54±13.75）min，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.993，P<0.05）。切口感染率LA組3例，OA組20例（χ2=8.719，P=0.003）。住院時間LA組（5.16±1.12）d，OA組（7.16±1.43）d，t=10.971，P<0.05），但不能降低住院費用。 結論 LA手術在異位闌尾炎手術中不受闌尾位置改變影響，術后恢復快，并發(fā)癥少，有顯著優(yōu)勢。

[關鍵詞] 異位闌尾炎;腹腔鏡;闌尾切除術

[中圖分類號] R656.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（b）-0012-03

Comparative Analysis of Laparoscopic and Open Surgery for Ectopic Appendicitis

LIU Jin-hai， WANG Su-hua， MA Ting-zhai

Department of General Surgery， Shenxian People's Hospital， Liaocheng， Shandong Province， 252400 China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of laparoscopic and open appendectomy in ectopic appendicitis. Methods A total of 195 cases of appendectomy in ectopic appendicitis from May 2008 to May 2018 were convenient collected. Among them， 81 cases underwent laparoscopic appendectomy （LA group） and 114 cases underwent open surgery （OA group）. The time required for preoperative diagnosis， preoperative white blood cell count， operation time， intraoperative blood loss， postoperative pain index， intestinal function recovery， wound infection， abdominal abscess， intestinal obstruction， hospitalization time and hospitalization cost were compared between the two groups. Results The preoperative diagnosis time was LA group （29.10±12.23） min， OA group （29.87±13.45） min（t=0.409， P=0.683）. The preoperative white blood cell count was LA group （15.65±2.66）×109/L， OA group （15.87±2.79）×109/L（t=0.576， P=0.565）. The operation time was LA group （76.52±14.33） min， OA group （73.85±13.11） min（t=-1.347， P=0.180）. There were 2 cases of abdominal abscess in LA group and 8 cases in OA group（χ2=2.014， P=0.156）. There were 3 cases of intestinal obstruction in the LA group and 10 cases in the OA group（χ2=1.955， P=0.162）. The intraoperative blood loss was in the LA group （17.54±4.33） mL， the OA group （19.66±5.12） mL（t=3.025， P=0.003）. Postoperative pain index was in the LA group （5.49±1.09）， OA group （7.01±1.24），the difference was statistically significant（t=8.859， P<0.05）. Intestinal function recovery in the LA group （31.25±8.39） min， OA group （45.54±13.75） min，the difference was statistically significant（t=8.993， P<0.05）. The incision infection rate was 3 in the LA group and 20 in the OA group（χ2=8.719， P=0.003）. The hospital stay was in the LA group （5.16±1.12） d， the OA group （7.16±1.43） d，the difference was statistically significant（t=10.971， P<0.05）， but the hospitalization cost could not be reduced. Conclusion LA surgery is not affected by the change of appendix position during ectopic appendicitis surgery. It has rapid recovery and less complications， and has significant advantages.

[Key words] Ectopic appendicitis; Laparoscopy; Appendectomy

闌尾可因自身或發(fā)育原因出現異位[1]。異位的闌尾炎因臨床癥狀、體征較正常位置闌尾炎有一定差異，且X線、彩超、CT等輔助檢查易漏診誤診，從而導致治療延誤，產生不必要的醫(yī)療糾紛[2]。腹腔鏡闌尾切除術具有創(chuàng)傷小、視野開闊、恢復快、術后并發(fā)癥低等優(yōu)點，特別是在異位闌尾炎方面優(yōu)勢明顯?，F對比該院2008年5月—2018年5月195例異位闌尾炎腹腔鏡手術和開腹手術治療效果，探討腹腔鏡治療異位闌尾炎的效果和優(yōu)缺點，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治異位闌尾炎195例患者。其中男性患者103例，女性患者92例，平均年齡（45.09±15.01）歲。兩組患者的年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。其中肝下53例，盆位69例，盲腸內位近臍部40例，盲腸后系膜內6例，腹膜后位22例，右腹股溝疝內闌尾3例，伸至腰大肌內1例，左下腹闌尾1例。術前彩超等輔助檢查確診162例，余根據患者癥狀、體征及醫(yī)師經驗診斷。具體手術方式向家屬講明后由患者及家屬自行決定。行開腹手術（OA組）114例，行腹腔鏡手術（LA組）81例。病例選擇標準：急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作72 h以內，無全身嚴重器質性疾病，無膿腫形成，不包括小兒、妊娠期闌尾炎。所有患者及其家屬均知曉且同意該次治療，且該次研究通過了醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2? 方法

OA組：按傳統(tǒng)手術方式首選硬膜外麻醉，有腰椎疾患可全身麻醉。取右下腹麥氏口或經右腹直肌口，根據患者術前腹壁壓痛情況可適當調整。手術吸凈膿液后仔細尋找闌尾，必要時延長刀口。仔細尋找闌尾，順行或逆行切除闌尾。如果闌尾偏離刀口太遠，可用腔鏡器械輔助處理系膜及闌尾根部。闌尾根部根據情況結扎、縫扎或荷包包埋。根據感染、膿液等情況放置或不放引流管。

LA組：全身麻醉。三孔法（臍部采用直徑10 mm trocar為進鏡孔，操作孔及輔助孔選擇根據闌尾具體位置而定，見討論部分） 或四孔法（手術困難時增加輔助孔）置入腔鏡器械。 進鏡后依次探查膈下、肝下、盆腔積液，發(fā)現積液立即吸引沖洗。 仔細尋找到闌尾后，電鉤游離闌尾系膜，電鉤戳洞后分束絲線結扎、縫扎或hem-o-lock夾夾閉。闌尾根部4號 絲線結扎、縫扎或hem-o-lock夾夾閉。若闌尾根部感染較重，可采用 7 號絲線單純結扎縫扎或“8”字縫合，不做荷包包埋，表面覆蓋醫(yī)用膠。殘端根據感染情況放置或不放置引流管。

1.3? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件數據進行分析，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用%表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2組術后均未出現腹腔出血、腸瘺等，LA組未出現中轉開腹病例，因操作困難時加一操作孔（四孔）。2組比較，術前診斷所需時間、術前白細胞計數、手術時間、術后并發(fā)腹腔膿腫及腸梗阻發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。LA組能降低術后疼痛，術后腸功能恢復快，降低切口感染率及住院時間，但住院費用較OA組增加。

3? 討論

相關研究等研究認為，腹腔鏡闌尾切除術（LA） 有創(chuàng)傷小、恢復快、切口美觀、切口感染率低等優(yōu)勢，已經被越來越多的外科醫(yī)生接受[3-6]。傳統(tǒng)開腹手術因其技術成熟且費用低，正常位置闌尾炎切口小，在基層醫(yī)院仍普遍應用。故在手術方式的選擇上存在爭議。異位的闌尾炎因位置變異較大，造成術前診斷時間較正常位置闌尾時間長。大部分病例是在患者B超、CT等檢查提示出現腹部包塊才能確診，而此時闌尾及系膜與周圍組織粘連、質脆、易出血，手術時闌尾偏離正常位置，開腹手術術中打結、荷包等手術操作難度大，更增加助手拉鉤等難度[7-8]。LA手術視野開闊，不受刀口位置限制，處理根部及系膜可結扎、縫扎或hem-o-lock夾夾閉等，與開腹手術比，不增加手術時間，出血量少，增加外科醫(yī)師手術舒適性，優(yōu)勢明顯[9-10]。據報道，闌尾異位等復雜性闌尾炎在開腹手術中尋找闌尾及手術操作存在困難，而轉為腹腔鏡手術效果明顯。筆者就曾多次因為開腹手術操作困難而借助腹腔鏡器械處理，手術難度大大降低。臨床中闌尾炎并發(fā)邁克爾憩室炎、婦科疾病時，而傳統(tǒng)手術視野受限，易漏診。LA手術視野開闊，易發(fā)現合并疾病，并予以處理。

在異位闌尾炎手術中，戳孔位置的選擇在一定程度上影響了手術操作難度及手術時間。若按常規(guī)選取進鏡孔，操作孔及輔助孔，不考慮異位闌尾位置，手術不易處理闌尾根部及系膜，可能需要再增加操作孔。筆者認為，肝下、盲腸后系膜內、腹膜后位闌尾多選擇平臍右側腹直肌外緣為主操作孔，臍下10 cm正中或右下腹為輔助操作孔，必要時輔助懸吊闌尾有助于手術操作。盆位、盲腸內位近臍部闌尾可選擇臍下10 cm正中為主操作孔，左下腹為輔助操作孔。左下腹闌尾選擇平臍左側腹直肌外緣為主操作孔，臍下10 cm正中或左下腹為輔助操作孔。異位闌尾炎炎癥明顯時三孔法處理亦有一定難度，通過增加輔助孔或懸吊闌尾是很好的解決方式。這與相關參考文獻[11]中提到的根據闌尾位置、腹腔鏡鏡頭位置，利用等分三角原理，利于把握方向，根據異位闌尾位置方便操作是一致的。該院闌尾炎手術多由低年資醫(yī)師操作，手術困難時多轉由高年資醫(yī)師操作，而低年資醫(yī)師開始在戳孔位置選擇時多不合理，這可能是LA組手術時間較開腹手術無明顯優(yōu)勢的一個原因。

異位的闌尾炎闌尾及系膜與周圍組織炎癥明顯，較難處理。我們認為，若闌尾根部尚完整， 盲腸壁水腫不明顯，可予以縫扎、套扎、hem-o-lock夾夾閉或荷包包埋。如果根部壞疽穿孔， 可間斷或8字縫合闌尾殘端及部分盲腸壁。 縫合時張力無需太大， 縫合后使用醫(yī)用膠涂抹于闌尾殘端處。如果整個闌尾及系膜壞死嚴重，闌尾周圍粘連致密， 無法分辨及解剖闌尾根部，可在清除壞死組織后， 用醫(yī)用膠涂抹于闌尾殘端處及壞死組織滲血處， 并放置引流管充分引流。應用醫(yī)用膠于闌尾根部、腸壁滲血處及系膜壞死組織處，防止殘端漏、止血等效果明顯。

因異位闌尾炎闌尾偏離正常位置，普通開腹手術多需延長刀口，且因闌尾確診時間長，手術時闌尾及系膜與周圍炎癥明顯，壞疽穿孔比率高，從而導致刀口感染率增加。開腹手術因視野小，對遺留特殊位置的膿液，例如肝下、膈下、盆腔等不易處理，特別是肝下、膈下膿液，術后難以充分吸收，形成膿腫可能性增加，從而增加腹腔膿腫形成幾率。Sun F等[11]認為，術中吸引器洗凈以及局部沖洗，并充分引流，可減少膿腫形成的發(fā)生率。該研究中腹腔鏡手術與開腹手術相比，腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥有一定分離趨勢，但未能體現出明顯統(tǒng)計學差異，這可能于樣本量少有關，需進一步增加樣本量。

異位闌尾炎腹腔鏡手術可充分發(fā)揮腹腔鏡手術優(yōu)勢，可一定程度降低手術難度，且術后刀口感染少，恢復快。在該次研究中切口感染率LA組3例，OA組20例（χ2=8.719，P=0.003）。但手術時間LA組（76.52±14.33）min，OA組（73.85±13.11）min;腹腔膿腫LA組2例，發(fā)生率為2.45%，OA組8例，發(fā)生率為7.02%;腸梗阻LA組3例，OA組10例等對比尚差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），仍需進一步增加樣本量，進一步研究。相關文獻報道[13]，LA術后腹腔膿腫發(fā)生率為1.6%～8%，該次研究中發(fā)生率2.45%，與文獻結果一致。

綜上所述，異位闌尾炎腹腔鏡手術可充分發(fā)揮腹腔鏡手術優(yōu)勢，可一定程度降低手術難度，且術后刀口感染少，恢復快。但在縮短手術時間、減少術后腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥等方面，仍需進一步增加樣本量，進一步研究。

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（收稿日期：2019-06-14）