劉金海　王素花　馬廷齋

[摘要] 目的 探討腹腔鏡和開腹闌尾切除術(shù)在異位闌尾炎中的治療效果。方法 方便收集該院2008年5月—2018年5月異位闌尾炎行闌尾切除術(shù)195例病例，其中行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA組）為81例，行開腹手術(shù)（OA組）114例。對(duì)比2組術(shù)前診斷所需時(shí)間、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛指數(shù)、腸功能恢復(fù)、切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。 結(jié)果 術(shù)前診斷時(shí)間LA組（29.10±12.23）min，OA組（29.87±13.45）min（t=0.409，P=0.683）。術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)LA組（15.65±2.66）×109/L，OA組（15.87±2.79）×109/L（t=0.576，P=0.565）。手術(shù)時(shí)間LA組（76.52±14.33）min，OA組（73.85±13.11）min（t=-1.347，P=0.180）。腹腔膿腫LA組2例，OA組8例（χ2=2.014，P=0.156）。腸梗阻LA組3例，OA組10例（χ2=1.955，P=0.162）。術(shù)中出血量LA組（17.54±4.33）mL，OA組（19.66±5.12）mL（t=3.025，P=0.003）。術(shù)后疼痛指數(shù)LA組（5.49±1.09），OA組（7.01±1.24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.859，P<0.05）。術(shù)后LA組腸功能恢復(fù)（31.25±8.39）min，OA組（45.54±13.75）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.993，P<0.05）。切口感染率LA組3例，OA組20例（χ2=8.719，P=0.003）。住院時(shí)間LA組（5.16±1.12）d，OA組（7.16±1.43）d，t=10.971，P<0.05），但不能降低住院費(fèi)用。 結(jié)論 LA手術(shù)在異位闌尾炎手術(shù)中不受闌尾位置改變影響，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，有顯著優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 異位闌尾炎;腹腔鏡;闌尾切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R656.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（b）-0012-03

Comparative Analysis of Laparoscopic and Open Surgery for Ectopic Appendicitis

LIU Jin-hai， WANG Su-hua， MA Ting-zhai

Department of General Surgery， Shenxian People's Hospital， Liaocheng， Shandong Province， 252400 China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of laparoscopic and open appendectomy in ectopic appendicitis. Methods A total of 195 cases of appendectomy in ectopic appendicitis from May 2008 to May 2018 were convenient collected. Among them， 81 cases underwent laparoscopic appendectomy （LA group） and 114 cases underwent open surgery （OA group）. The time required for preoperative diagnosis， preoperative white blood cell count， operation time， intraoperative blood loss， postoperative pain index， intestinal function recovery， wound infection， abdominal abscess， intestinal obstruction， hospitalization time and hospitalization cost were compared between the two groups. Results The preoperative diagnosis time was LA group （29.10±12.23） min， OA group （29.87±13.45） min（t=0.409， P=0.683）. The preoperative white blood cell count was LA group （15.65±2.66）×109/L， OA group （15.87±2.79）×109/L（t=0.576， P=0.565）. The operation time was LA group （76.52±14.33） min， OA group （73.85±13.11） min（t=-1.347， P=0.180）. There were 2 cases of abdominal abscess in LA group and 8 cases in OA group（χ2=2.014， P=0.156）. There were 3 cases of intestinal obstruction in the LA group and 10 cases in the OA group（χ2=1.955， P=0.162）. The intraoperative blood loss was in the LA group （17.54±4.33） mL， the OA group （19.66±5.12） mL（t=3.025， P=0.003）. Postoperative pain index was in the LA group （5.49±1.09）， OA group （7.01±1.24），the difference was statistically significant（t=8.859， P<0.05）. Intestinal function recovery in the LA group （31.25±8.39） min， OA group （45.54±13.75） min，the difference was statistically significant（t=8.993， P<0.05）. The incision infection rate was 3 in the LA group and 20 in the OA group（χ2=8.719， P=0.003）. The hospital stay was in the LA group （5.16±1.12） d， the OA group （7.16±1.43） d，the difference was statistically significant（t=10.971， P<0.05）， but the hospitalization cost could not be reduced. Conclusion LA surgery is not affected by the change of appendix position during ectopic appendicitis surgery. It has rapid recovery and less complications， and has significant advantages.

[Key words] Ectopic appendicitis; Laparoscopy; Appendectomy

闌尾可因自身或發(fā)育原因出現(xiàn)異位[1]。異位的闌尾炎因臨床癥狀、體征較正常位置闌尾炎有一定差異，且X線、彩超、CT等輔助檢查易漏診誤診，從而導(dǎo)致治療延誤，產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛[2]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野開闊、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，特別是在異位闌尾炎方面優(yōu)勢明顯?，F(xiàn)對(duì)比該院2008年5月—2018年5月195例異位闌尾炎腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療效果，探討腹腔鏡治療異位闌尾炎的效果和優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治異位闌尾炎195例患者。其中男性患者103例，女性患者92例，平均年齡（45.09±15.01）歲。兩組患者的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。其中肝下53例，盆位69例，盲腸內(nèi)位近臍部40例，盲腸后系膜內(nèi)6例，腹膜后位22例，右腹股溝疝內(nèi)闌尾3例，伸至腰大肌內(nèi)1例，左下腹闌尾1例。術(shù)前彩超等輔助檢查確診162例，余根據(jù)患者癥狀、體征及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)診斷。具體手術(shù)方式向家屬講明后由患者及家屬自行決定。行開腹手術(shù)（OA組）114例，行腹腔鏡手術(shù)（LA組）81例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作72 h以內(nèi)，無全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，無膿腫形成，不包括小兒、妊娠期闌尾炎。所有患者及其家屬均知曉且同意該次治療，且該次研究通過了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 方法

OA組：按傳統(tǒng)手術(shù)方式首選硬膜外麻醉，有腰椎疾患可全身麻醉。取右下腹麥?zhǔn)峡诨蚪?jīng)右腹直肌口，根據(jù)患者術(shù)前腹壁壓痛情況可適當(dāng)調(diào)整。手術(shù)吸凈膿液后仔細(xì)尋找闌尾，必要時(shí)延長刀口。仔細(xì)尋找闌尾，順行或逆行切除闌尾。如果闌尾偏離刀口太遠(yuǎn)，可用腔鏡器械輔助處理系膜及闌尾根部。闌尾根部根據(jù)情況結(jié)扎、縫扎或荷包包埋。根據(jù)感染、膿液等情況放置或不放引流管。

LA組：全身麻醉。三孔法（臍部采用直徑10 mm trocar為進(jìn)鏡孔，操作孔及輔助孔選擇根據(jù)闌尾具體位置而定，見討論部分） 或四孔法（手術(shù)困難時(shí)增加輔助孔）置入腔鏡器械。 進(jìn)鏡后依次探查膈下、肝下、盆腔積液，發(fā)現(xiàn)積液立即吸引沖洗。 仔細(xì)尋找到闌尾后，電鉤游離闌尾系膜，電鉤戳洞后分束絲線結(jié)扎、縫扎或hem-o-lock夾夾閉。闌尾根部4號(hào) 絲線結(jié)扎、縫扎或hem-o-lock夾夾閉。若闌尾根部感染較重，可采用 7 號(hào)絲線單純結(jié)扎縫扎或“8”字縫合，不做荷包包埋，表面覆蓋醫(yī)用膠。殘端根據(jù)感染情況放置或不放置引流管。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2組術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔出血、腸瘺等，LA組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹病例，因操作困難時(shí)加一操作孔（四孔）。2組比較，術(shù)前診斷所需時(shí)間、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫及腸梗阻發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。LA組能降低術(shù)后疼痛，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，降低切口感染率及住院時(shí)間，但住院費(fèi)用較OA組增加。

3? 討論

相關(guān)研究等研究認(rèn)為，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA） 有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀、切口感染率低等優(yōu)勢，已經(jīng)被越來越多的外科醫(yī)生接受[3-6]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)因其技術(shù)成熟且費(fèi)用低，正常位置闌尾炎切口小，在基層醫(yī)院仍普遍應(yīng)用。故在手術(shù)方式的選擇上存在爭議。異位的闌尾炎因位置變異較大，造成術(shù)前診斷時(shí)間較正常位置闌尾時(shí)間長。大部分病例是在患者B超、CT等檢查提示出現(xiàn)腹部包塊才能確診，而此時(shí)闌尾及系膜與周圍組織粘連、質(zhì)脆、易出血，手術(shù)時(shí)闌尾偏離正常位置，開腹手術(shù)術(shù)中打結(jié)、荷包等手術(shù)操作難度大，更增加助手拉鉤等難度[7-8]。LA手術(shù)視野開闊，不受刀口位置限制，處理根部及系膜可結(jié)扎、縫扎或hem-o-lock夾夾閉等，與開腹手術(shù)比，不增加手術(shù)時(shí)間，出血量少，增加外科醫(yī)師手術(shù)舒適性，優(yōu)勢明顯[9-10]。據(jù)報(bào)道，闌尾異位等復(fù)雜性闌尾炎在開腹手術(shù)中尋找闌尾及手術(shù)操作存在困難，而轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)效果明顯。筆者就曾多次因?yàn)殚_腹手術(shù)操作困難而借助腹腔鏡器械處理，手術(shù)難度大大降低。臨床中闌尾炎并發(fā)邁克爾憩室炎、婦科疾病時(shí)，而傳統(tǒng)手術(shù)視野受限，易漏診。LA手術(shù)視野開闊，易發(fā)現(xiàn)合并疾病，并予以處理。

在異位闌尾炎手術(shù)中，戳孔位置的選擇在一定程度上影響了手術(shù)操作難度及手術(shù)時(shí)間。若按常規(guī)選取進(jìn)鏡孔，操作孔及輔助孔，不考慮異位闌尾位置，手術(shù)不易處理闌尾根部及系膜，可能需要再增加操作孔。筆者認(rèn)為，肝下、盲腸后系膜內(nèi)、腹膜后位闌尾多選擇平臍右側(cè)腹直肌外緣為主操作孔，臍下10 cm正中或右下腹為輔助操作孔，必要時(shí)輔助懸吊闌尾有助于手術(shù)操作。盆位、盲腸內(nèi)位近臍部闌尾可選擇臍下10 cm正中為主操作孔，左下腹為輔助操作孔。左下腹闌尾選擇平臍左側(cè)腹直肌外緣為主操作孔，臍下10 cm正中或左下腹為輔助操作孔。異位闌尾炎炎癥明顯時(shí)三孔法處理亦有一定難度，通過增加輔助孔或懸吊闌尾是很好的解決方式。這與相關(guān)參考文獻(xiàn)[11]中提到的根據(jù)闌尾位置、腹腔鏡鏡頭位置，利用等分三角原理，利于把握方向，根據(jù)異位闌尾位置方便操作是一致的。該院闌尾炎手術(shù)多由低年資醫(yī)師操作，手術(shù)困難時(shí)多轉(zhuǎn)由高年資醫(yī)師操作，而低年資醫(yī)師開始在戳孔位置選擇時(shí)多不合理，這可能是LA組手術(shù)時(shí)間較開腹手術(shù)無明顯優(yōu)勢的一個(gè)原因。

異位的闌尾炎闌尾及系膜與周圍組織炎癥明顯，較難處理。我們認(rèn)為，若闌尾根部尚完整， 盲腸壁水腫不明顯，可予以縫扎、套扎、hem-o-lock夾夾閉或荷包包埋。如果根部壞疽穿孔， 可間斷或8字縫合闌尾殘端及部分盲腸壁。 縫合時(shí)張力無需太大， 縫合后使用醫(yī)用膠涂抹于闌尾殘端處。如果整個(gè)闌尾及系膜壞死嚴(yán)重，闌尾周圍粘連致密， 無法分辨及解剖闌尾根部，可在清除壞死組織后， 用醫(yī)用膠涂抹于闌尾殘端處及壞死組織滲血處， 并放置引流管充分引流。應(yīng)用醫(yī)用膠于闌尾根部、腸壁滲血處及系膜壞死組織處，防止殘端漏、止血等效果明顯。

因異位闌尾炎闌尾偏離正常位置，普通開腹手術(shù)多需延長刀口，且因闌尾確診時(shí)間長，手術(shù)時(shí)闌尾及系膜與周圍炎癥明顯，壞疽穿孔比率高，從而導(dǎo)致刀口感染率增加。開腹手術(shù)因視野小，對(duì)遺留特殊位置的膿液，例如肝下、膈下、盆腔等不易處理，特別是肝下、膈下膿液，術(shù)后難以充分吸收，形成膿腫可能性增加，從而增加腹腔膿腫形成幾率。Sun F等[11]認(rèn)為，術(shù)中吸引器洗凈以及局部沖洗，并充分引流，可減少膿腫形成的發(fā)生率。該研究中腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比，腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥有一定分離趨勢，但未能體現(xiàn)出明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能于樣本量少有關(guān)，需進(jìn)一步增加樣本量。

異位闌尾炎腹腔鏡手術(shù)可充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢，可一定程度降低手術(shù)難度，且術(shù)后刀口感染少，恢復(fù)快。在該次研究中切口感染率LA組3例，OA組20例（χ2=8.719，P=0.003）。但手術(shù)時(shí)間LA組（76.52±14.33）min，OA組（73.85±13.11）min;腹腔膿腫LA組2例，發(fā)生率為2.45%，OA組8例，發(fā)生率為7.02%;腸梗阻LA組3例，OA組10例等對(duì)比尚差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），仍需進(jìn)一步增加樣本量，進(jìn)一步研究。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[13]，LA術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率為1.6%～8%，該次研究中發(fā)生率2.45%，與文獻(xiàn)結(jié)果一致。

綜上所述，異位闌尾炎腹腔鏡手術(shù)可充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢，可一定程度降低手術(shù)難度，且術(shù)后刀口感染少，恢復(fù)快。但在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥等方面，仍需進(jìn)一步增加樣本量，進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 謝建興.外科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016.

[2]? Symer MM， Abelson JS， Sedrakyan A，et al.Early operative management of complicated appendicitis is associated with improved surgical outcomes in adults[J].Am J Surg，2018， 9610：（17）31354-31355.

[3]? 正海，詹峰，沈振偉，等.腹腔鏡與開放手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎的對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21（11）：858-860.

[4]? Shimoda M， Maruyama T， Nishida K，et al. Comparison of clinical outcome of laparoscopic versus open appendectomy， single center experience[J].Heliyon，2018，24（5）.

[5]? Kumar S， Jalan A， Patowary BN， et al.Laparoscopic Appendectomy Versus Open Appendectomy for Acute Appen dicitis： A Prospective Comparative Study[J].Kathmandu Univ Med J （KUMJ），2016，14（55）：244-248.

[6]? Kim HY， Park JH， Lee YJ，et al.Systematic Review and Meta-Analysis of CT Features for Differentiating Complicated and Uncomplicated Appendicitis[J]. Radiology，2018，287（1）：104-115.

[7]? Kamer E， Karaisli S. Significant Points in Complicated Appendicitis[J]. Indian J Surg，2018，80（1）：104.

[8]? Athanasiou C， Lockwood S， Markides GA. Systematic Review and Meta-Analysis of Laparoscopic Versus Open Appendic ectomy in Adults with Complicated Appendicitis： an Update of the Literature[J]. World J Surg，2017，41（12）：3083-3099.

[9]? Yu MC， Feng YJ， Wang W，et al. Is laparoscopic appende ctomy feasible for complicated appendicitis A systematic review and meta-analysis[J]. Int J Surg，2017（40）：187-197.

[10]? Taguchi Y， Komatsu S， Sakamoto E， et al. Laparoscopic versus open surgery for complicated appendicitis in adults： a randomized controlled trial[J].Surg Endosc，2017，30（5）：1705-1712.

[11]? Sun F， Wang H， Zhang F，et al.Copious Irrigation Versus Suction Alone During Laparoscopic Appendectomy for Complicated Appendicitis in Adults[J]. J Invest Surg，2018， 31（4）：342-346.

[12]? Horvath P， Lange J， Bachmann R，et al. Comparison of clinical outcome of laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis[J]. Surg Endosc，2017，31（1）：199-205.

[13]? 廖芝偉，李玥，周遠(yuǎn)航.腹腔鏡闌尾切除術(shù)后腹腔膿腫的危險(xiǎn)因素研究[J].腹腔外科雜志，2017，22 （5）：373-376.

（收稿日期：2019-06-14）