許崢貴 鐘誠 何浪 欣明花 沈法榮

左主干病變約占冠心病患者的4%～5%[1]，既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)一直被作為是無保護(hù)左主干病變的首先治療方法。隨著器械的不斷改進(jìn)和醫(yī)生操作水平的提高，越來越多的復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變可以通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）成功處理。然而，左主干病變?nèi)匀皇欠浅＞哂刑魬?zhàn)性的病變，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，遠(yuǎn)期療效不佳，因此有必要采取有效手段，降低風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography，CAG）一直被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其在評估管壁形態(tài)、管腔特征方面存在很大局限性，尤其是對于左主干病變，CAG所提示的影像與病理解剖結(jié)果有較大差異，已不能滿足左主干病變介入治療的需要；而血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）一定程度上能彌補(bǔ)CAG的不足。IVUS指導(dǎo)左主干病變介入治療是否有更好的臨床獲益尚未得到大型臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。本研究通過比較IVUS指導(dǎo)下與單純CAG指導(dǎo)下左主干病變介入治療的臨床預(yù)后，探討IVUS在左主干病變介入中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 連續(xù)性納入2013年1月至2017年1月在我院心內(nèi)科住院行CAG檢查后明確為左主干病變并接受PCI的患者100例，其中IVUS組50例（術(shù)中應(yīng)用IVUS指導(dǎo)行支架置入）、CAG組50例（單純CAG指導(dǎo)下置入支架治療），兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CAG顯示左主干狹窄≥50%，包括左主干開口病變、體部病變、末端分叉病變，以及合并多支血管病變；（2）心功能正常，左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%；（3）拒絕心外科手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死；（2）手術(shù)操作導(dǎo)致左主干夾層需緊急置入支架者；（3）合并嚴(yán)重瓣膜疾病或先天性心臟??；（4）有凝血功能異常或伴有其它手術(shù)禁忌者[2-3]。

1.3 方法

1.3.1 CAG組 經(jīng)由目測法判斷病變部位與狹窄程度，指導(dǎo)選擇合適的支架。若支架擴(kuò)張不充分，則應(yīng)用非順應(yīng)性后擴(kuò)張球囊后擴(kuò)張，直到達(dá)到支架置入理想的CAG標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 IVUS組 在CAG后，行IVUS檢查測量左主干病變處最小管腔直徑、最小管腔面積、斑塊負(fù)荷及病變長度，觀察是否有夾層和斑塊破裂等現(xiàn)象，并根據(jù)IVUS結(jié)果選擇合適的支架，判斷支架置入效果及并發(fā)癥。支架置入指征[4]：IVUS檢查顯示左主干最小管腔直徑＜2.8mm或最小管腔面積＜6mm2。在置入支架和球囊后擴(kuò)張后，再次利用IVUS作評估，成功標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）支架貼壁良好；（2）支架擴(kuò)張充分；（3）支架展開勻稱；（4）支架完全覆蓋病變。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者左主干病變的CAG和IVUS結(jié)果、支架及后擴(kuò)張球囊數(shù)據(jù)，以及術(shù)后隨訪1年的主要心血管不良事件（包括再狹窄、晚期血栓、再發(fā)心絞痛、心肌梗死、靶血管病變再次行PCI和全因死亡）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。測得計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者左主干病變的CAG和IVUS結(jié)果比較 CAG組及IVUS組經(jīng)造影判斷的左主干病變程度分別為（68.5±14.6）%和（67.7±13.6）%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；IVUS組內(nèi)，IVUS測量的左主干病變程度為（71.9±8.5）%，較單純造影的斑塊負(fù)荷更重（P＜0.05）。

2.2 兩組支架及后擴(kuò)張球囊數(shù)據(jù)比較 見表2。

表2 兩組患者支架及后擴(kuò)張球囊數(shù)據(jù)比較

由表2可見，兩組支架直徑、后擴(kuò)張球囊直徑差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。而兩組間的支架長度、支架釋放壓力以及后擴(kuò)張球囊最大膨脹壓力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者隨訪結(jié)果比較 見表3。

由表3可見，與CAG組比較，IVUS組患者在隨訪期間再發(fā)心絞痛、再狹窄、再次行PCI等事件發(fā)生率顯著更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者在晚期血栓、心肌梗死及全因死亡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果比較[例（%）]

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，冠脈左主干病變患者，造影結(jié)果與冠狀動(dòng)脈病變的實(shí)際情況差異很大[6]。因?yàn)镃AG只是血管輪廓的顯像，對病變程度的評估有一定的局限性。而IVUS是將超聲技術(shù)和導(dǎo)管介入技術(shù)相結(jié)合的一項(xiàng)新型診斷技術(shù)，能較準(zhǔn)確地測量動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊性質(zhì)和狹窄程度，彌補(bǔ)CAG的不足[7]。因此，IVUS檢查是目前在形態(tài)學(xué)方面診斷冠狀動(dòng)脈病變最理想的方法[8]。本研究結(jié)果顯示，CAG組及IVUS組經(jīng)造影判斷的左主干病變程度分別為（68.5±14.6）%和（67.7±13.6）%（P＞0.05），而IVUS測量的左主干斑塊負(fù)荷為（71.9±8.5）%，表明單純CAG檢查對于左主干病變程度的判斷不夠準(zhǔn)確，容易低估了病變程度，影響術(shù)者選擇合適的支架尺寸，影響支架置入效果。因此對于左主干病變，IVUS能對病變作出更全面的評價(jià)，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[9]。

支架是否合適與PCI術(shù)后再狹窄及血栓的發(fā)生關(guān)系密切。臨床上根據(jù)CAG很難準(zhǔn)確地判斷左主干病變血管的直徑及長度。IVUS能幫助術(shù)者更好地判斷左主干參考血管直徑與病變長度，從而更好地選擇支架的尺寸。Hong等[10]研究表明影響再狹窄發(fā)生率的一個(gè)重要因素是狹窄處的最小管腔直徑及最小管腔面積。Fitzgerald等[11]的多中心研究結(jié)果亦提示，IVUS指導(dǎo)的介入組獲得的支架面積擴(kuò)大了0.9mm2，而病變血管再次支架置入的發(fā)生率降低了38%。這要求我們在左主干介入治療時(shí)盡可能獲得一個(gè)更大的管腔直徑及管腔面積，同時(shí)要避免夾層、心肌梗死等發(fā)生。本研究中兩組患者在造影顯示左主干病變程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義情況下，IVUS組置入的支架直徑明顯大于CAG組，分別為（3.76±0.31）mm 和（3.59±0.32）mm（P＜0.05），而兩組的支架長度、支架釋放壓力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明IVUS能幫助術(shù)者選擇比造影提示的參考直徑更大的支架，減少再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)；此外，既往研究已證實(shí)藥物支架內(nèi)血栓形成與支架擴(kuò)張不充分及即刻最小支架面積有關(guān)[12-13]。與CAG指導(dǎo)PCI相比，IVUS指導(dǎo)PCI在支架釋放后行IVUS檢查，若發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良，可進(jìn)一步采用高壓球囊擴(kuò)張以達(dá)到最佳的擴(kuò)張效果，使即刻管腔更大、支架貼壁更充分。本研究中，CAG組與IVUS組后擴(kuò)張球囊直徑分別為（3.67±0.40）mm 和（3.94±0.47）mm（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)IVUS組的再發(fā)心絞痛、再狹窄、再次行PCI等事件發(fā)生率較CAG組顯著降低，提示IVUS組患者臨床預(yù)后優(yōu)于CAG組，這與國外臨床研究結(jié)果相似。Jang等[14]對IVUS提高藥物洗脫支架置入術(shù)結(jié)果的薈萃分析表明，與CAG介導(dǎo)的藥物洗脫支架置入術(shù)相比，IVUS指導(dǎo)可顯著降低全因死亡的發(fā)生率，這也證實(shí)了IVUS在左主干病變介入治療中的重要指導(dǎo)價(jià)值。

綜上所述，本研究結(jié)果提示在無保護(hù)左主干病變介入治療中應(yīng)用IVUS，可以更加精確地評估左主干病變程度，有助于選擇合適的支架，即刻評價(jià)支架置入術(shù)后效果，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高患者遠(yuǎn)期預(yù)后。