喻晴 劉文華 樓向明

激素補(bǔ)充治療（hormone replacement therapy，HRT）不僅可以有效緩解圍絕經(jīng)期婦女生理和心理方面的各種癥狀，長期低劑量使用還能極大降低骨質(zhì)疏松、骨折、心腦血管疾病、阿爾茨海默病等的發(fā)病率[1]。圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女子宮肌瘤患病率近14%，而目前HRT對子宮肌瘤體積的影響尚無定論[2]。歐美各大型HRT研究的用藥方案單一，雌激素大多采用從孕馬尿中提取的雌激素混合物，成分復(fù)雜，與天然雌孕激素有較大差別[3]。本研究擬采用低劑量、標(biāo)準(zhǔn)劑量兩種激素補(bǔ)充治療方案對圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者進(jìn)行治療，且采用天然雌孕激素制劑，旨在觀測其對子宮肌瘤體積的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2016年7月至2017年12月我院婦科門診收治的150例絕經(jīng)5年內(nèi)子宮肌瘤患者，年齡45～55歲。子宮肌瘤為單個漿膜下或肌壁間肌瘤，最大直徑＜3cm。絕經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：女性自然絕經(jīng)≥1年，血清卵泡刺激素（FSH）水平≥40IU/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：飲酒、吸煙、服用藥物（尤其是影響骨密度及鈣代謝的藥物）、應(yīng)用絕經(jīng)激素治療（MHT）及患其他全身性疾病者，如糖尿病、冠心病、心力衰竭、腫瘤。所有入選對象生化檢查（包括肝功能、腎功能等）、電解質(zhì)（包括血清鈣、磷）均正常。根據(jù)患者的意愿分為治療組（低劑量組50例，標(biāo)準(zhǔn)劑量組50例），對照組50例。3組間年齡、絕經(jīng)時間、體重指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）、子宮肌瘤體積等基線指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組基線指標(biāo)比較

1.2 方法 本研究藥物采用天然雌孕激素,即芬嗎通[規(guī)格：每片含17β-雌二醇1mg+地屈孕酮10mg，批號：H20150346，荷蘭Abbott Biologicals B.V公司產(chǎn)品]。標(biāo)準(zhǔn)劑量組：口服1片/d，低劑量組：半片/d，對照組未進(jìn)行激素補(bǔ)充治療。所有患者入組時均經(jīng)B超測量子宮肌瘤的三徑（左右徑×前后徑×長徑）及體積，隨訪用藥3、6、12個月時觀測子宮肌瘤體積變化情況，分析兩種激素補(bǔ)充方案對子宮肌瘤體積的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療3、6、12個月時3組子宮肌瘤體積變化，見表2。

表2 治療3、6、12個月時3組子宮肌瘤體積變化（cm3）

由表2可見，隨訪3、6、12個月時，3組子宮肌瘤體積分別與基線比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），且3組間比較差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

子宮肌瘤是最常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，近年來多項研究表明，雌孕激素在子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用。對于HRT是否能增加子宮肌瘤的發(fā)病率,至今仍有爭議，國內(nèi)外報道不一。圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女子宮肌瘤患病率近14%，這部分患者接受HRT的安全性問題有待于進(jìn)一步研究。中國絕經(jīng)指南指出，絕經(jīng)婦女子宮肌瘤患者不是激素治療的絕對禁忌證，而是屬慎用范圍[1]。應(yīng)個體化使用激素治療，嚴(yán)密觀察，調(diào)整劑量，達(dá)到既緩解和改善絕經(jīng)期癥狀又達(dá)到子宮肌瘤不增大，甚至縮小的目的[4]。

雌激素分天然雌激素與人工合成雌激素，天然雌激素包括結(jié)合雌激素、孕馬雌酮、戊酸雌二醇，17β雌二醇等，人工合成雌激素包括炔雌醇、炔雌醇環(huán)乙醚、己烯雌酚等。孕激素包括天然孕激素與人工合成孕激素，天然孕激素包括黃體酮、地屈孕酮，人工合成孕激素包括19-去甲孕酮、17α羥基孕酮（醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮、醋酸環(huán)丙孕酮）等。人工合成的孕激素對人體有鹽皮質(zhì)激素樣作用和微弱的雄激素樣作用，天然或接近天然的孕激素不僅不良反應(yīng)低，而且可能帶來額外的益處。例如屈螺酮，可以擴(kuò)張血管，對抗鹽皮質(zhì)激素，降低血壓，具有獨(dú)特的心血管保護(hù)作用[5]。天然雌激素也比結(jié)合雌激素更符合人體生理特點(diǎn)。因此，國際絕經(jīng)協(xié)會及中國絕經(jīng)指南指出，推薦在HRT中采用天然的雌孕激素[1]。標(biāo)準(zhǔn)劑量激素補(bǔ)充治療方案為：0.625mg結(jié)合雌激素與5mg醋酸甲羥孕酮[6]，17β-雌二醇1mg+地屈孕酮10mg相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)劑量。Yang等[7]一項關(guān)于子宮肌瘤患者激素補(bǔ)充的3年前瞻性研究表明，激素補(bǔ)充患者在前2年子宮肌瘤體積有所增加，但在用藥2年以后子宮肌瘤體積開始縮小。俞海燕等[8]研究發(fā)現(xiàn)，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量HRT方案，用藥后患者子宮內(nèi)膜厚度及子宮肌瘤體積與用藥前相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Chang等[9]一項關(guān)于HRT對子宮肌瘤的影響研究表明，口服及經(jīng)皮給藥HRT方案均不增加子宮肌瘤體積，其采用的HRT方案為標(biāo)準(zhǔn)劑量，其中包括天然與人工合成雌孕激素方案。但該研究樣本量較小，未就不同用藥方案進(jìn)行分層分析，存在偏移。目前關(guān)于天然雌孕激素HRT方案對子宮肌瘤體積的相關(guān)研究較少，本研究結(jié)果表明，天然雌孕激素的低劑量、標(biāo)準(zhǔn)劑量治療方案，不增加圍絕經(jīng)期婦女子宮肌瘤體積。本研究不足之處在于樣本量較小，未就不同絕經(jīng)時間、不同給藥途徑進(jìn)行分層研究，且隨訪時間短，故有待于更大樣本、更長隨訪時間的前瞻性研究進(jìn)行證實(shí)。