白楊

[摘要] 目的 分析米非司酮配合甲氨蝶呤（MTX）宮腔鏡下輸卵管注射用于輸卵管妊娠治療的可行性。 方法 方便選取2016年1月—2017年10期間83例輸卵管妊娠者為研究對(duì)象，所有患者均采用MTX、米非司酮聯(lián)合用藥治療，同時(shí)按數(shù)字表法隨機(jī)分組，觀察1組共40例（肌肉注射MTX+口服米非司酮）、觀察2組43例（宮腔鏡下輸卵管注射MTX+口服米非司酮），觀察兩組療效差異，檢查兩組血β-HCG、包塊治療前后差異，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 治療后1周觀察2組血β-HCG值（180.5±76.4）mIU/mL、包塊大?。?.3±0.1）cm低于觀察1組（239.5±81.7）mIU/mL、（0.7±0.2）cm（t=3.400、11.646，P<0.05）;觀察2組治愈率為95.3%，高于觀察1組85.0% （χ2=5.974， P<0.05）;觀察2組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.0%，低于觀察1組17.5%（χ2=5.128， P<0.05）。結(jié)論 米非司酮口服配合 MTX 宮腔鏡下輸卵管注射用于輸卵管妊娠治療，臨床治愈率高、不良反應(yīng)少，患者包塊消失、血β-HCG轉(zhuǎn)陰用時(shí)短。

[關(guān)鍵詞] 保守治療;輸卵管妊娠;甲氨蝶呤;米非司酮;輸卵管注射

[中圖分類號(hào)] R714? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）08（c）-0044-03

[Abstract] Objective To analyze the feasibility of mifepristone combined with methotrexate （MTX） hysteroscopic tubal injection for tubal pregnancy treatment. Methods 83 patients with tubal pregnancy from January 2016? to October 2017 were convenient selected and enrolled. All patients were treated with MTX and mifepristone. At the same time， they were randomly grouped according to the digital table method. A total of 40 patients were observed in group 1 （intramuscular injection of MTX + oral rice Ketone）， 43 cases in observation group 2 （hysteroscopic tubal injection MTX + oral mifepristone）， observed the difference in efficacy between the two groups， the difference between the two groups of blood β-HCG， mass before and after treatment， statistical adverse reactions occurred. Results One week after treatment， the blood β-HCG value （180.5±76.4） mIU/mL and the size of the mass （0.3±0.1） cm of the observation group 2 were lower than those of the observation group 1 （239.5±81.7） mIU/mL， （0.7±0.2）cm（t=3.400，11.646， P<0.05）; the cure rate of the of the observation group 2? was 95.3% higher than that of the observation group 1 of 85.0% （χ2=5.974， P<0.05）; the incidence of adverse reactions of the observation group 2 7.0% was lower than observed in group 1 by 17.5%（χ2= 5.128， P<0.05）. Conclusion Mifepristone is combined with MTX hysteroscopic tubal injection for tubal pregnancy treatment. The clinical cure rate is high and the adverse reactions are few， and the patient's mass disappears and the time for the blood β-HCG turning negative is short.

[Key words] Conservative treatment; Tubal pregnancy; Methotrexate; Mifepristone; Fallopian tube injection

輸卵管妊娠是妊娠女性死亡的主要原因之一，是一種以患者胚囊著床于輸卵管上為特征的一種異位妊娠，臨床癥狀以停經(jīng)、冷汗、陰道不規(guī)則流血、頭暈、腹痛等常見(jiàn)，近幾年疾病發(fā)病率趨于上升，給孕婦身心健康、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。近些年醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展、成熟，疾病早期診斷率得到提高，患者臨床多考慮以藥物行保守治療，因此如何有效排出受精卵、保留輸卵管完整性得到臨床關(guān)注。甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮聯(lián)合促胚囊排出，療效確切得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者證實(shí)，但MTX給藥方式存在差異，而不同給藥方式是否會(huì)造成治療效果差異相關(guān)研究報(bào)道較少[2]。故該文觀察2016年1月—2017年10月期間83例患者以MTX不同給藥方式治療效果差異，旨在為疾病用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取83例輸卵管妊娠者為研究對(duì)象，符合輸卵管妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，B超檢查確診，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)凝血功能障礙，包塊直徑4 cm以內(nèi)，簽署知情同意書，無(wú)活動(dòng)性出血、用藥禁忌證、宮腔鏡檢查禁忌證。按數(shù)字表法隨機(jī)分組，觀察1組共40例，停經(jīng)時(shí)間40～52 d，平均（46.2±3.1）d，患者年齡26～39歲，平均（32.8±1.6）歲;觀察2組43例，停經(jīng)時(shí)間39～54 d，平均（46.7±3.5）d，患者年齡25～40歲，平均（32.5±1.8）歲。年齡、停經(jīng)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

觀察1組：口服米非司酮（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010633），25 mg/次，12 h/次，用藥時(shí)間：3 d;肌肉注射甲氨蝶呤（國(guó)藥準(zhǔn)字H20066518），按體重0.4 mg/（kg·d）進(jìn)行用藥，注射時(shí)間5 d。

觀察2組：常規(guī)充盈膀胱，取50 mgMTX以3 mL生理鹽水稀釋于5 mL注射器內(nèi)備用，擴(kuò)宮至 6.5 號(hào)，以宮腔鏡觀察宮腔情況，置入輸卵管導(dǎo)管，并插入患側(cè)輸卵管，關(guān)膨?qū)m液、注入MTX，注完后停留一段時(shí)間（10 min），在B超監(jiān)視下未有包塊破裂后退鏡、拔管。在宮腔內(nèi)置入雙腔導(dǎo)管，打氣囊注氣體，壓迫宮腔，口服米非司酮，用藥劑量、方式與觀察1組相同，用藥時(shí)間：3 d。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察兩組療效差異，檢查兩組血β-HCG、包塊治療前、治療后1周差異，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。包塊采用超聲檢查，血β-HCG于患者入院未治療前、治療后清晨空腹抽取肘靜脈血，對(duì)樣血離心處理（參數(shù)3 000 r/min，10 min），取血清以化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)其水平，以值低于100 mIU/mL表示轉(zhuǎn)陰。該次不良反應(yīng)觀察包括：胃腸道反應(yīng)、肝損害、口腔潰瘍、白細(xì)胞降低、發(fā)熱等。

1.4? 療效評(píng)價(jià)

該次療效評(píng)估[4]：治愈：經(jīng)治療患者包塊消失或趨于消失，血β-HCG水平恢復(fù)正?；蜈呌谵D(zhuǎn)陰，生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀消失;無(wú)效：治療后患者癥狀無(wú)改善或加重，相關(guān)指標(biāo)水平無(wú)降低或上升，包塊無(wú)縮小或擴(kuò)大，患者體征惡化，行手術(shù)治療。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

該次數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示、行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 患者包塊、血β-HCG治療前后變化

治療后1周觀察2組血β-HCG值、包塊大小低于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 療效比較

觀察2組治愈率為95.3%，高于觀察1組85.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? 不良反應(yīng)發(fā)生率統(tǒng)計(jì)

觀察2組發(fā)生率為7.0%，低于觀察1組17.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? 討論

輸卵管妊娠是異位妊娠常見(jiàn)類型，是女性妊娠期常見(jiàn)急腹癥，臨床對(duì)疾病治療原則為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早給予終止妊娠治療，近些年隨著人們健康意識(shí)的提高，現(xiàn)代診斷技術(shù)的進(jìn)步，多數(shù)患者在疾病早期能得到有效診斷，這給臨床保守治療提供條件。同時(shí)臨床認(rèn)為藥物治療不會(huì)造成輸卵管壁損傷，還能避免術(shù)后組織粘連、瘢痕形成影響患者生育，給患者帶來(lái)痛苦[5-6]。

MTX、米非司酮是臨床異位妊娠最常見(jiàn)治療手段，相關(guān)研究表明兩種藥物聯(lián)合使用能提高治療效果，該次研究中兩組治愈率均在85.0%以上，結(jié)果表明聯(lián)合用藥在輸卵管妊娠中治療效果較高，可能為合用起到協(xié)同作用，從而有效促胚囊停止生長(zhǎng)、壞死、脫落、吸收，達(dá)到治療目的。MTX作為葉酸拮抗劑，其作用機(jī)制為抑制還原酶（二氫葉酸）活性、減少葉酸輔酶（四氫葉酸）生成，從而阻礙嘌呤、嘧啶合成，干擾細(xì)胞RNA、DNA等合成，抑制機(jī)體滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)、繁殖，進(jìn)而破壞內(nèi)膜絨毛組織，使胚胎組織壞死、脫落，達(dá)到治療目的[7]。米非司酮是抗孕激素藥，其通過(guò)結(jié)合孕酮受體，減少孕酮合成、抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，促絨毛、蛻膜組織變性、壞死，使黃體萎縮，從而讓胚胎喪失發(fā)育基礎(chǔ)，達(dá)到使病灶縮小和消失的治療目的。

但目前MTX用藥分為局部、全身用藥，給藥方式的不同會(huì)影響治療效果，該次觀察2組治愈率為95.3%，高于觀察1組85.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后1周觀察2組血β-HCG值、包塊大小低于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示MTX局部用藥（宮腔鏡下輸卵管注射）治療效果較好，在王麗娜等[8]學(xué)者研究中宮腔鏡下輸卵管注射 MTX的甲組治療成功率 90.00% 高于肌注MTX 的乙組86.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與該次結(jié)果大致相符。分析原因全身用藥需經(jīng)血液循環(huán)才能達(dá)到病灶起到殺胚胎作用，導(dǎo)致療程較長(zhǎng)，患者恢復(fù)較慢，而局部用藥可以直接藥物注入病灶附近，可直接接觸滋養(yǎng)細(xì)胞，加之氣囊的使用能防止藥液流失，使病灶局部藥物濃度提高，發(fā)揮最大限度殺胚作用[9]。同時(shí)宮腔鏡的輔助，醫(yī)生可在直視下操作，手術(shù)精確度提高，還能觀察患者宮腔情況，明確宮腔病變程度，有利于術(shù)中刮取內(nèi)膜明確診斷疾病，從而提高患者治療成功率[10]。該次兩組不良反應(yīng)情況比較，觀察2組發(fā)生率為7.0%，低于觀察1組17.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明局部用藥安全性較高。分析原因全身用藥無(wú)法直接作用病灶，要先經(jīng)血液循環(huán)，因此為確保藥物達(dá)到病灶時(shí)藥物濃度足夠，通常用藥劑量偏大，從而導(dǎo)致患者臨床不良反應(yīng)增加。而局部用藥極少通過(guò)血循環(huán)擴(kuò)散，直接作用病灶，故而臨床用藥量少，不良反應(yīng)發(fā)生幾率低，加之MTX自身毒性易排解，一般停藥后反應(yīng)即可快速消失，因此采用局部用藥治療比較安全[11]。

綜上所述，米非司酮口服配合 MTX 宮腔鏡下輸卵管注射用于輸卵管妊娠治療，臨床治愈率高、不良反應(yīng)少，患者包塊消失、血β-HCG轉(zhuǎn)陰用時(shí)短。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 秦定霞，陳元慶，姚燕麗.甲氨蝶呤兩種應(yīng)用方法聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的臨床療效[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（24）：103，81.

[2]? 張叢芝，連榮麗，高顯舜.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠97例療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（18）：40-41.

[3]? 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：110-115.

[4]? 陳忠，林杏娟，陳鐘濤，等.宮腔鏡下輸卵管插管注藥治療輸卵管妊娠的近遠(yuǎn)期療效觀察[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（10）：38-40.

[5]? 王君. 宮腔鏡下輸卵管插管注射甲氨蝶呤治療穩(wěn)定型是輸卵管妊娠的療效分析[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018， 18（78）：129.

[6]? 符婕，陳慧娟，欒瑩. 宮腔鏡下輸卵管插管注射甲氨蝶呤在輸卵管妊娠保守治療中的效果觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2015，7（11）：50-54.

[7]? 謝衛(wèi)京. 中藥聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療輸卵管妊娠的臨床療效[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（4）：106-107.

[8]? 王麗娜，劉臘梅. 宮腔鏡下輸卵管插管注射甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠的臨床研究[J]. 中國(guó)婦幼保健，2014，29（2）：283-285.

[9]? 彭慧柳. 甲氨蝶呤不同方案治療輸卵管妊娠的療效及毒副反應(yīng)分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（36）：4080-4082.

[10]? 李俊華. 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠效果觀察[J]. 河南外科學(xué)雜志，2017，23（2）：82-83.

[11]? 鄧明，歐素敏，戴霞. 腹腔鏡下局部注射甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠對(duì)卵巢功能及輸卵管再通影響[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2017，12（17）：62-64.

（收稿日期：2019-05-27）