陳小壘 王美榮 徐筱婧媛 邵 爽 杜 娟

（首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京 100069）

2018年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》,其中指出高校要面向全體醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生開展全科醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)全科臨床見習(xí)實(shí)習(xí)工作[1]。全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)離不開全科醫(yī)學(xué)本科教育，通過本科階段的社區(qū)實(shí)習(xí)，可以增加醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的深入理解，增加他們今后從事全科醫(yī)療的可能性，這對于穩(wěn)定全科醫(yī)生數(shù)量具有重要意義[2]。在國家政策的引導(dǎo)下，各高校不僅開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)理論課程而且安排了社區(qū)實(shí)習(xí)[3]。社區(qū)實(shí)習(xí)一般由各醫(yī)學(xué)院校依據(jù)各自制定的社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱進(jìn)行，但是目前我國社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱中的教學(xué)內(nèi)容欠細(xì)化，無法為社區(qū)帶教老師制定帶教計(jì)劃提供依據(jù)[4-5]，社區(qū)實(shí)習(xí)效果受到影響。相比而言，歐美等已經(jīng)建立了較為完善的醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育體系，尤其是通過社區(qū)實(shí)習(xí)，能夠提高醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)生能力的認(rèn)可度[6]，增加今后從事全科醫(yī)療工作的意愿[7]。在社區(qū)實(shí)習(xí)開展過程中，內(nèi)容詳實(shí)的社區(qū)實(shí)習(xí)大綱為社區(qū)實(shí)習(xí)順利開展提供了保證。

現(xiàn)通過收集首都醫(yī)科大學(xué)、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、中國醫(yī)科大學(xué)等部分國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校以及亞利桑那大學(xué)、卡爾加里大學(xué)、印第安納大學(xué)等部分國外醫(yī)學(xué)院校的社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱，對其教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行比較，從而為完善我國社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)提供依據(jù)。

1 國內(nèi)外社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱概述

國內(nèi)外社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱一般均包括教學(xué)安排、教學(xué)目的、教學(xué)內(nèi)容以及考核方式四部分。在社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)安排上，一般都安排在最后一學(xué)年內(nèi)，但國內(nèi)的社區(qū)實(shí)習(xí)時(shí)間一般比國外短，一般都是集中實(shí)習(xí)；而國外實(shí)習(xí)時(shí)間較靈活，學(xué)生可依據(jù)自己的實(shí)際情況，與自己的導(dǎo)師確定實(shí)習(xí)的具體時(shí)間安排[8-14]。在社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)目的上，國內(nèi)外一般都要求學(xué)生深入了解全科醫(yī)生的思考方式和工作流程，樹立綜合性、連續(xù)性的服務(wù)意識(shí)，并為患者提供綜合性的照顧[15]。在考核上，國外教學(xué)大綱一般包括中期評(píng)價(jià)和期末考核兩部分，一般包括體格檢查、病史采集、理論知識(shí)考核和日常考核等方面[13]；國內(nèi)教學(xué)大綱在考核上一般只有最終的出科考核，包括病例書寫、理論知識(shí)考核和日?？己?。

教學(xué)內(nèi)容是教學(xué)大綱的主體，國外教學(xué)大綱中不僅對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)描述而且對所采取的教學(xué)方法也進(jìn)行了描述；而國內(nèi)教學(xué)大綱中對教學(xué)內(nèi)容描述較為簡單，僅對學(xué)生需要掌握的知識(shí)進(jìn)行了概括性的描述，國內(nèi)外社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容的差異見表1。

針對表1國內(nèi)外社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱中教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容的不同，現(xiàn)對其差異進(jìn)行詳細(xì)闡述，具體如下。

表1 國內(nèi)外醫(yī)學(xué)本科生全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)方法和內(nèi)容差異比較

2 國外社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容

2.1 教學(xué)方法

國外社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱對社區(qū)實(shí)習(xí)中所采用的教學(xué)方法進(jìn)行了詳細(xì)的描述，主要包括：演示教學(xué)法、實(shí)踐性教學(xué)法、講授法、小組討論法和模擬教學(xué)法等。對于社區(qū)常見疾病的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)和相關(guān)技能，主要通過演示教學(xué)法和實(shí)踐性教學(xué)法進(jìn)行，例如，在實(shí)習(xí)開始，要求學(xué)生通過觀察帶教老師或同組其他成員如何進(jìn)行接診病人、完成一個(gè)診療過程或完成相應(yīng)的體格檢查的方式掌握臨床基本知識(shí)和技能；隨后要求學(xué)生要積極參與到診療的實(shí)踐過程中來，即完成體格檢查、記錄病程和病史、巡視病人等工作[13]。

對社區(qū)實(shí)習(xí)中涉及的全科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床專業(yè)知識(shí)、交流溝通和咨詢技巧以及急危重癥的癥狀或體征的識(shí)別和處理方式等內(nèi)容，則安排了課堂講授或小組討論的教學(xué)方法[13,16]。對于教學(xué)大綱中要求掌握的病種，而在社區(qū)實(shí)習(xí)期間未遇到相應(yīng)的病種時(shí)，則采用模擬教學(xué)法進(jìn)行，如加拿大卡爾加里大學(xué)卡明醫(yī)學(xué)院的學(xué)生可通過訪問教學(xué)大綱中提供的網(wǎng)址，獲得“虛擬病人”的案例[15]（“虛擬病人”指利用計(jì)算機(jī)模擬現(xiàn)實(shí)生活中的真實(shí)臨床場景，從而獲取疾病的臨床診斷、治療等醫(yī)學(xué)知識(shí)的方法[17]）進(jìn)行學(xué)習(xí)。

2.2 教學(xué)內(nèi)容

國外社區(qū)實(shí)習(xí)大綱教學(xué)內(nèi)容一般包括臨床基本知識(shí)和技能、預(yù)防保健、交流溝通能力以及多學(xué)科的相關(guān)知識(shí)。

2.2.1 臨床基本知識(shí)和技能

要求掌握的臨床醫(yī)學(xué)基本知識(shí)包括社區(qū)常見疾病的診斷、治療以及危重疾病的處理；基本技能包括病歷記錄、體格檢查、開具恰當(dāng)?shù)妮o助檢查以及基本操作。

對于常見疾病的診斷、治療以及危重疾病的處理，要求學(xué)生能夠通過就診者的癥狀、體格檢查和輔助檢查等做出正確的疾病診斷，同時(shí)對診斷出的疾病給予正確的治療。如果考慮為急危重癥患者，要給予正確的處理和轉(zhuǎn)診，并列舉出了20種社區(qū)常見癥狀、該癥狀的常見疾病及危重疾病，如：對于腹痛患者，首先可考慮的常見疾病包括：胃食管返流病、胃炎腸、胃炎、腸易激綜合征、便秘和功能性消化不良，其次還要考慮的危重疾病包括：闌尾炎、憩室炎、膽囊炎、炎癥性腸病、異位妊娠和消化性潰瘍??；對于發(fā)熱患者，首先考慮的常見疾病包括：病毒性上呼吸道感染、鏈球菌性咽炎、流感和中耳炎，其次還要考慮的危重疾病包括：腦膜炎、膿毒癥和免疫抑制患者[18]。同時(shí)明確規(guī)定了實(shí)習(xí)期間各系統(tǒng)的疾病的最少例數(shù)，并要求記錄患者及其患病情況[19]。

對于病例記錄和體格檢查要求學(xué)生在接診過程中完成病歷記錄,書寫SOAP病例，并結(jié)合病人的病情給予病人一般的體格檢查或有針對性的體格檢查[13,18]。

在社區(qū)實(shí)習(xí)期間要求學(xué)生能夠?yàn)榫驮\者開具恰當(dāng)?shù)妮o助檢查，如：血常規(guī)、血糖、血脂和X線等，并要求會(huì)對這些檢查結(jié)果進(jìn)行解讀[13,20]。同時(shí)對學(xué)生應(yīng)該掌握的基本操作也做出了具體要求，如：膿腫的切開引流、皮膚冷凍治療、真菌刮片、局部浸潤麻醉、撕裂傷的縫合、清除皮膚異物、傷口清創(chuàng)、包扎、拆除縫合線或縫合釘、宮頸和陰道拭子檢查、宮內(nèi)節(jié)育器摘除、宮頸刮片、肌肉注射、皮下注射和皮內(nèi)注射以及靜脈穿刺等[20]。

2.2.2 預(yù)防保健

對于預(yù)防保健，主要是要求學(xué)生為門診患者在就診過程中提供健康咨詢、篩查、預(yù)防接種服務(wù)并對居民常見的慢性疾病實(shí)施管理。

在就診過程中的預(yù)防保健服務(wù)包括：①要求學(xué)生在門診接診過程中通過了解求醫(yī)者存在的健康危險(xiǎn)因素，并為求醫(yī)者制定或推薦健康計(jì)劃，促使他們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式；②學(xué)生與帶教老師在門診針對不同的病人就是否需要腫瘤篩查或其他疾病篩查進(jìn)行討論[13]。

對于預(yù)防接種服務(wù)，要求查找并應(yīng)用當(dāng)前針對成人、青少年和兒童各階段的免疫接種指南[18]，審核成人和兒童疫苗接種記錄，并確定需要注射疫苗的成人和兒童[13]。

慢性病的管理要求學(xué)生通過管理常見的慢性病掌握這些疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥的識(shí)別、恰當(dāng)?shù)脑\療計(jì)劃等，社區(qū)要求管理的常見慢性病包括：高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高脂血癥、焦慮癥、關(guān)節(jié)炎、冠狀動(dòng)脈疾病、肥胖、心力衰竭、骨質(zhì)疏松、抑郁癥和甲狀腺疾病[18]。

2.2.3 交流溝通能力

交流溝通能力包括與患者的交流溝通能力以及與團(tuán)隊(duì)其他成員的溝通協(xié)作能力兩部分內(nèi)容。

在與患者交流溝通能力的培養(yǎng)中，要求學(xué)生在接診患者過程中提高自己的交流溝通能力，如在接診患者前了解患者的基本信息，與患者交流時(shí)注意種族、性別以及文化上的差異以及主動(dòng)讓患者參與到診療計(jì)劃的制訂當(dāng)中[13]。在與團(tuán)隊(duì)其他成員溝通協(xié)作能力的培養(yǎng)中，要求學(xué)生理解全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中各個(gè)角色的作用，并通過與團(tuán)隊(duì)成員的合作培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)的合作意識(shí)，如在改善患者健康狀況過程中，全科醫(yī)生會(huì)與團(tuán)隊(duì)的藥劑師、護(hù)士以及牙醫(yī)等合作，通過合作從而培養(yǎng)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的溝通協(xié)作能力。為提高與患者的交流溝通能力以及團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力，要求學(xué)生在交流溝通過程中，記錄并反思與病人的互動(dòng)以及與醫(yī)護(hù)人員的合作，從而彌補(bǔ)交流過程中的不足[19]。

2.2.4 多學(xué)科的相關(guān)知識(shí)

國外社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求學(xué)生培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)和自主尋找學(xué)習(xí)資源的能力，要求學(xué)生通過案例展示或小組討論等形式，發(fā)現(xiàn)自身不足，進(jìn)而主動(dòng)學(xué)習(xí)。鼓勵(lì)學(xué)生通過參加學(xué)術(shù)會(huì)議、參于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試以及構(gòu)建臨床研究問題等方式了解社會(huì)學(xué)、心理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)等方面的知識(shí)，從而更好地服務(wù)于醫(yī)療活動(dòng)[9,12]。

3 國內(nèi)社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容

國內(nèi)社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱的教學(xué)內(nèi)容一般包括臨床基本知識(shí)和技能以及預(yù)防保健兩部分內(nèi)容。對于臨床基本知識(shí)部分主要包括社區(qū)常見病與多發(fā)病的診斷、治療及轉(zhuǎn)診，要求學(xué)生能夠?qū)ι鐓^(qū)常見病做出恰當(dāng)?shù)脑\斷并能夠提供合適的診療計(jì)劃，但社區(qū)實(shí)習(xí)大綱未明確規(guī)定學(xué)生需要掌握的常見癥狀和常見疾病的種類。對于臨床技能部分要求學(xué)生及時(shí)、準(zhǔn)確的完成病例記錄，正確書寫SOAP病例以及對病人進(jìn)行體格檢查。對于預(yù)防保健部分要求學(xué)生在預(yù)防保健人員的帶領(lǐng)下完成國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的部分服務(wù)內(nèi)容，如：慢性病患者健康管理（高血壓、糖尿病等）、建立居民健康檔案、孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、預(yù)防接種以及開展健康教育講座。綜上所述，國外教學(xué)大綱對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)的描述，對于臨床基本知識(shí)和技能，明確規(guī)定了學(xué)生需要掌握的常見癥狀和疾病、常規(guī)檢查項(xiàng)目以及基本操作的具體內(nèi)容，并提供了相應(yīng)的教學(xué)方法。對于預(yù)防保健一般是在全科帶教老師的帶領(lǐng)下為就診者提供臨床預(yù)防服務(wù)，并要求學(xué)生在實(shí)習(xí)期間掌握交流溝通能力并了解多學(xué)科的相關(guān)知識(shí)。

相比國外教學(xué)大綱教學(xué)內(nèi)容來說，我國社區(qū)實(shí)習(xí)的教學(xué)內(nèi)容較為寬泛，因此借鑒國外教學(xué)大綱的相關(guān)內(nèi)容并結(jié)合我國社區(qū)實(shí)習(xí)的實(shí)際情況，細(xì)化教學(xué)內(nèi)容中的臨床和預(yù)防的基本知識(shí)和技能，明確規(guī)定社區(qū)實(shí)習(xí)期間需要學(xué)生掌握的具體的癥狀、疾病的名稱以及具體的操作技能。與此同時(shí)，在社區(qū)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱指導(dǎo)下，結(jié)合目前社區(qū)實(shí)習(xí)帶教師資的現(xiàn)狀，編寫相應(yīng)的社區(qū)實(shí)習(xí)帶教手冊，進(jìn)一步細(xì)化教學(xué)內(nèi)容并提供相應(yīng)的教學(xué)方法和教學(xué)案例。帶教手冊的編寫，除了可以使帶教師資在常規(guī)采用實(shí)踐性教學(xué)法在門診進(jìn)行社區(qū)帶教外，還可以結(jié)合帶教手冊中的典型全科醫(yī)學(xué)教學(xué)案例，采用模擬教學(xué)法或者案例教學(xué)法[21]，強(qiáng)化學(xué)生的全科診療思維，提高社區(qū)實(shí)習(xí)效果。