謝聲權(quán) 黃定旭 劉曉慧

(1 廣西靈山縣第二人民醫(yī)院，靈山縣 535400；2 廣西靈山縣人民醫(yī)院，靈山縣 535400)

鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉有良好的效果，已經(jīng)在國內(nèi)廣泛開展，并普及到絕大部分縣級醫(yī)院。影響鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)效果的因素很多，其中手術(shù)過程中出血量過多是困擾鼻外科醫(yī)生的棘手問題之一?？刂菩越笛獕合卤莾?nèi)窺鏡手術(shù)被認(rèn)為是減少術(shù)中出血量的有效手段，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間[1]。普遍認(rèn)為控制性降壓在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用是安全和有效的，并早已在麻醉?xiàng)l件較好的醫(yī)院得到了開展[2-3]。作為基層縣醫(yī)院，本研究將62例鼻竇炎患者分為全麻控制性降血壓(研究組)和常規(guī)全麻(對照組)，并對兩組進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，對結(jié)果進(jìn)行對比討論，希望為該技術(shù)在基層醫(yī)院實(shí)施提供臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究參照 2012年昆明標(biāo)準(zhǔn)[4]選擇了確診為雙側(cè)慢性鼻竇炎伴有鼻息肉并行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(均為初次手術(shù)病例)的患者62例，其中男42例，女20例，年齡18～60歲，隨機(jī)分為研究組(控制性降血壓)和對照組(常規(guī)麻醉)各31例。研究組男21例，女10例，年齡(41.19±11.20)歲；對照組男21例，女10例，年齡(42.29±10.01)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受鼻腔鼻竇手術(shù)；術(shù)前常規(guī)用藥1～2周；術(shù)后常規(guī)隨診觀察至少3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：再次接受鼻腔鼻竇手術(shù)者；術(shù)前檢查有手術(shù)禁忌證者；術(shù)后不能按要求隨診者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉方法由麻醉醫(yī)師參照趙麗妮等[3]報(bào)道的方法實(shí)施，兩組均采用異丙酚、芬太尼、維庫溴銨進(jìn)行全身麻醉。研究組在麻醉成功后用異氟醚復(fù)合硝酸甘油控制性降壓，術(shù)中血壓下降至患者基礎(chǔ)血壓的70%～80%，維持平均動脈壓在9.33～10.7 kPa的水平，直至主要手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組在手術(shù)前均用腎上腺素生理鹽水棉片對鼻腔黏膜進(jìn)行收縮。手術(shù)完全切除息肉以及病變組織，開放病變鼻竇，術(shù)腔用膨脹海綿填塞，術(shù)后兩天去除填塞物。所有手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)生操作完成。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)野清晰度和近期療效。

1.3.1 術(shù)中出血量的測定 術(shù)前吸引瓶中放入定量的肝素生理鹽水。手術(shù)結(jié)束后用量杯精確測量吸引瓶中液體量，減去術(shù)前吸引瓶內(nèi)的液體量和術(shù)中使用生理鹽水量，加上壓迫棉片及紗條的血量(粗略計(jì)算)，最后得出術(shù)中出血量。

1.3.2 術(shù)野清晰度的評級 術(shù)野評級采用Fromme術(shù)野質(zhì)量評分表法，分為5級。1級(1分)：術(shù)野輕微出血，不需要吸引；2級(2分)：術(shù)野輕微出血，偶爾需吸引，不妨礙術(shù)野；3級(3分)：術(shù)野輕微出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后幾秒鐘又出血，妨礙術(shù)野；4級(4分)：術(shù)野中度出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引則妨礙術(shù)野；5級(5分)：術(shù)野嚴(yán)重出血，需持續(xù)吸引，出血妨礙術(shù)野。

1.3.3 療效評價(jià) 參照2012年昆明標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)術(shù)后患者的臨床表現(xiàn)、術(shù)腔狀態(tài)、術(shù)后CT檢查結(jié)果等指標(biāo)做出判斷。療效分為病情完全控制(3分)、病情部分控制(2分)、病情未能控制(1分)三個(gè)級別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，對兩組計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對于方差不齊的兩組數(shù)據(jù)(出血量)采用近似t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)過程與術(shù)后狀況 兩組患者均按計(jì)劃完成手術(shù)，手術(shù)進(jìn)程均較順暢，麻醉過程平穩(wěn)，復(fù)蘇順利。術(shù)后拔除鼻腔填塞物、換藥清理均順利完成。所有患者按計(jì)劃完成術(shù)后用藥、定期復(fù)診清理鼻腔。術(shù)后3個(gè)月對所有患者均進(jìn)行了近期療效評價(jià)。

2.2 觀察指標(biāo)的比較 研究組手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)野清晰度評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組療效評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的觀察指標(biāo)比較 (x±s)

3 討 論

鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)要順利實(shí)施和取得精準(zhǔn)效果，保持術(shù)中術(shù)野清晰至關(guān)重要。韓德民等[5]把有效地控制術(shù)中出血量看作是影響鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。李源等[6]則認(rèn)為掌握好術(shù)中出血的處理方法，始終保持術(shù)野清晰，是避免鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥的一大關(guān)鍵。影響鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)出血的因素很多，如術(shù)腔深淺不一、結(jié)構(gòu)復(fù)雜以及內(nèi)鏡的間接性等，特別是復(fù)發(fā)性鼻竇炎患者，因手術(shù)后瘢痕化、結(jié)構(gòu)不清，更容易出血不止，致使手術(shù)停止或改變術(shù)式，甚至直接引發(fā)并發(fā)癥。吳昌竹等[7]的研究顯示，術(shù)中出血量>200 mL者，并發(fā)癥發(fā)生率約為30.2%；而出血量<200 mL者，并發(fā)癥的發(fā)生率僅為1.1%。唐鳳珠等[8]認(rèn)為病理形態(tài)學(xué)改變的嚴(yán)重程度與鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的出血量有相關(guān)性，隨著篩骨病理分級增加，其術(shù)中出血量增多、手術(shù)時(shí)間延長。因此，減少術(shù)中出血量進(jìn)而減少并發(fā)癥已成為鼻內(nèi)窺鏡外科醫(yī)生的共識。

影響鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)出血的因素中，血壓是手術(shù)出血的一個(gè)極為重要的因素。血壓越高，血管內(nèi)壓越大，對于不能縫扎而靠壓迫的創(chuàng)面(如鼻腔內(nèi)手術(shù))止血時(shí)間更長，出血就更多[9]。2002年吉曉濱等[10]通過回歸分析認(rèn)為有5個(gè)因素可能引起術(shù)中出血量≥200 mL，可能性由大到小依次為前次手術(shù)解剖標(biāo)志破壞致辨認(rèn)困難、鼻竇炎性增生(瘢痕形成、血管充血、骨壁增厚、竇口狹小)、鼻竇炎分期趨向晚期、采用全麻、手術(shù)時(shí)間超過2 h。該研究并沒有把血壓作為獨(dú)立因素進(jìn)行比較，這可能與當(dāng)時(shí)國內(nèi)在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中開展控制性降壓的方法還不普遍有關(guān)，但他們的研究把是否采用全麻作為了獨(dú)立因素，而全麻和局麻本身就存在術(shù)中是否干預(yù)血壓的差別。

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中采用控制性降壓的方法可以減少術(shù)中出血量已經(jīng)有較多的報(bào)道[1-3]，該技術(shù)的安全性與實(shí)際效果已經(jīng)得到了普遍的認(rèn)可，但少見基層醫(yī)院的研究報(bào)道，可能與基層醫(yī)院的技術(shù)能力不足有關(guān)。控制性低血壓的主要并發(fā)癥是腦血栓和血管栓塞。研究認(rèn)為[11]，當(dāng)血容量正常時(shí)，只要患者平均動脈壓超過32 mmHg(即大于總膠體滲透壓加毛細(xì)血管靜水壓之和)，則組織器官的血液灌流量仍能保證，微循環(huán)就不受影響。盡管如此，還是有學(xué)者認(rèn)為[12]，在滿足手術(shù)要求的前提下盡可能維持較高的血壓水平，同時(shí)在降壓開始時(shí)避免血壓驟然下降，這可以避免控制性低血壓副反應(yīng)的出現(xiàn)。本研究的兩組患者均按計(jì)劃完成手術(shù)，麻醉過程平穩(wěn)，復(fù)蘇順利。與對照組相比，研究組的手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少、術(shù)野更清晰，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，這些結(jié)果與之前研究報(bào)道結(jié)果基本一致。本研究兩組手術(shù)近期療效的比較中，雖然研究組的療效評分稍高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究選擇的病例均為初次手術(shù)患者，沒有遇到高難度手術(shù)病例有關(guān)，同時(shí)也顯示了基層醫(yī)院經(jīng)過多年的技術(shù)積累，一般鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)技能有了顯著的提高。

總之，本研究表明控制性降血壓下鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)在基層醫(yī)院條件下開展是安全可行的，在減少手術(shù)出血量的同時(shí)，可以使手術(shù)操作更容易、手術(shù)效率更高。