張 艷 米 穎 楊 森 劉明明

(天津市第一中心醫(yī)院，天津市 300192)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動(dòng)脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為患肢發(fā)涼、麻木、感覺(jué)異常、間歇性跛行[1]，病情遷延不愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前介入手術(shù)是治療該病的主要手段。我院血管外科于2017年5月引進(jìn)CVX-300準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，率先開(kāi)展準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)治療1例重度ASO患者(天津首例)，取得了顯著的療效。新技術(shù)的開(kāi)展也向護(hù)理人員提出了更高的要求，除應(yīng)掌握技術(shù)原理和熟悉治療過(guò)程外，還要掌握測(cè)量踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)的方法，以及有針對(duì)性、個(gè)性化的觀察護(hù)理方案等，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者于2017年5月18日入院，男性，72歲。主訴雙下肢間歇性跛行7年，以左下肢為著，跛行距離約200 m，無(wú)夜間靜息痛。于我院行擴(kuò)張血管、改善循環(huán)、抗血小板間斷治療。下肢CT血管造影檢查結(jié)果：腹主動(dòng)脈末端、雙側(cè)髂總動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支、雙側(cè)髂外動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈硬化；右側(cè)股淺動(dòng)脈中遠(yuǎn)段彌漫性重度狹窄伴局限性閉塞，左側(cè)股淺動(dòng)脈中遠(yuǎn)段及左側(cè)腘動(dòng)脈近段管腔閉塞，周?chē)喟l(fā)側(cè)支循環(huán)形成，雙側(cè)股淺動(dòng)脈起始段及右側(cè)腘動(dòng)脈多發(fā)局限性中重度狹窄，右側(cè)脛后動(dòng)脈管腔中遠(yuǎn)段未顯影。相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果：B型鈉尿肽43 pg/mL，白細(xì)胞9.10×109/L，血紅蛋白150.00 g/L，血小板285.00×109/L，凝血酶原時(shí)間10.30 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.92，纖維蛋白原3.11 g/L，D-二聚體538.48 μg/L，同型半胱氨酸23.7 μmol/L，甘油三酯1.84 mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)、大/小便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。專(zhuān)科查體：雙下肢無(wú)腫脹，張力可，皮膚色澤可，皮溫稍低，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，雙側(cè)脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)，雙側(cè)Homans征(-)。既往高血壓病史13年，吸煙史50年。于2017年5月26日行主髂動(dòng)脈、左下肢動(dòng)脈造影術(shù)，左下肢股腘動(dòng)脈準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)(美國(guó)Spectranetics公司，型號(hào)CVX-300 Excimer，能量輸出密度30～55 mJ/mm2，頻率30～60 Hz)，球囊擴(kuò)張術(shù)，尿激酶注入術(shù)。術(shù)后經(jīng)抗凝、改善循環(huán)、抗血小板等治療，患者自覺(jué)雙下肢間歇性跛行明顯好轉(zhuǎn)。于2017年6月3日康復(fù)出院，出院時(shí)患者自覺(jué)左下肢皮溫明顯升高，無(wú)發(fā)涼、麻木、疼痛不適，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰不適。專(zhuān)科查體：左下肢無(wú)腫脹，張力可；左股動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，左脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。術(shù)后隨訪1年半，恢復(fù)良好。

2 技術(shù)原理及適應(yīng)證

本次治療儀的主要硬件設(shè)備包括CVX-300型準(zhǔn)分子激光發(fā)生系統(tǒng)和Turbo-Elite激光導(dǎo)管，可脈沖式發(fā)射波長(zhǎng)為308 nm的氯化氙準(zhǔn)分子激光。作用原理是光化學(xué)作用，即激光脈沖沖擊細(xì)胞組織，持續(xù)時(shí)間125 ns，激光作用深度只有0.1 mm，每個(gè)照射脈沖都有數(shù)十億的組織分子鍵被分解，即斑塊組織對(duì)308 nm激光能量的吸收引起分子鍵斷裂，碎化成直徑<25 μm(相當(dāng)于2個(gè)白細(xì)胞直徑)的碎片。因此該激光可以安全消蝕溶解血管內(nèi)的血栓和斑塊，使其直接進(jìn)入血液中，無(wú)需排出體外，而不會(huì)對(duì)人體造成任何損害。308 nm冷激光是符合減容理念且唯一被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)可用于支架內(nèi)再狹窄的減容工具。對(duì)于股總、股淺及膝下動(dòng)脈，可開(kāi)通導(dǎo)絲不能通過(guò)的病變，尤其對(duì)支架內(nèi)再狹窄、下肢動(dòng)脈慢性完全閉塞的開(kāi)通和減容有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為復(fù)雜的下肢動(dòng)脈慢性完全閉塞病變，如膝關(guān)節(jié)病變、股淺動(dòng)脈完全閉塞等提供了一種全新的治療方法。準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)移除血管內(nèi)閉塞物質(zhì)，可在一定程度上還原血管自然管腔，大部分時(shí)間在導(dǎo)絲引導(dǎo)下不需要開(kāi)射線以減少輻射。2015年，美國(guó)的一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果顯示，準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)在手術(shù)成功率、安全性和療效方面均有顯著優(yōu)勢(shì)。這種手術(shù)采用微創(chuàng)方法進(jìn)行，無(wú)須開(kāi)刀、無(wú)植入物，具有患者耐受性好、恢復(fù)快、療效顯著的特點(diǎn)[2]。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 本例患者高齡，病程已達(dá)7年，因經(jīng)過(guò)多次保守治療，對(duì)介入手術(shù)支架產(chǎn)生恐懼。通過(guò)與患者和家屬溝通交流，講解準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)無(wú)植入物、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，以消除患者的顧慮。建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好術(shù)前宣教，為患者詳細(xì)講解介入手術(shù)的目的、方法、途徑、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)、應(yīng)對(duì)措施和注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者信心，使其以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療?；颊呦艘蓱]，能以樂(lè)觀的心態(tài)積極配合治療和護(hù)理。

3.1.2 術(shù)前常規(guī)指導(dǎo) (1)戒煙：煙草中的化學(xué)成分達(dá)5 068種，其中的去甲煙堿會(huì)使血管收縮、痙攣，從而加重組織缺血、缺氧[3]。向患者說(shuō)明吸煙的危害性，患者主動(dòng)戒煙。(2)飲食指導(dǎo)：囑患者低鹽、低膽固醇、低糖飲食，多食用富含維生素和纖維素的食物。(3)患肢護(hù)理：保持患肢的清潔干燥，注意保暖，避免外傷，不能熱敷和理療。不要長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)，不要蹺二郎腿。

3.1.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，包括心肺功能及下肢CT血管造影檢查；監(jiān)測(cè)血壓；做碘劑過(guò)敏試驗(yàn)；做好會(huì)陰部和雙側(cè)腹股溝皮膚準(zhǔn)備。

3.1.4 測(cè)量ABI ABI測(cè)量是一種無(wú)損傷血管檢查方法，易操作，用以評(píng)估動(dòng)脈阻塞和管腔狹窄程度、肢體缺血程度。ABI=踝部動(dòng)脈(脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈)收縮壓與上臂收縮壓(取左右手臂數(shù)值高的一側(cè))的比值。正常值為1.00～1.40，≤0.90可診斷為下肢缺血[4-5]。由責(zé)任護(hù)士用動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀進(jìn)行測(cè)量，本例患者左側(cè)ABI為0.63。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 常規(guī)護(hù)理 (1)給予24 h心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，每小時(shí)測(cè)量血壓一次，同時(shí)密切觀察患者的意識(shí)狀況，預(yù)防腦血管意外的發(fā)生。術(shù)后復(fù)查白細(xì)胞12.31×109/L，血紅蛋白138.00 g/L，血小板249.00×109/L，凝血酶原時(shí)間10.30 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.92，纖維蛋白原3.78 g/L，肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。(2)臥床24 h期間加強(qiáng)巡視和觀察，給予周到的生活護(hù)理，滿(mǎn)足患者的需要。 (3)鼓勵(lì)患者多飲水，飲水量要≥2 000 mL/24 h以上，以利于造影劑的排泄，給予易消化飲食。

3.2.2 穿刺點(diǎn)護(hù)理 準(zhǔn)確的壓迫是介入治療術(shù)后穿刺點(diǎn)護(hù)理的關(guān)鍵。術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎，使用500 g鹽袋壓迫6 h，注意鹽袋不能移動(dòng)，保持敷料干燥。避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等，以免腹壓驟增。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血及皮下血腫，有無(wú)繃帶過(guò)緊或過(guò)松，穿刺點(diǎn)包扎或壓迫是否完整。術(shù)后6 h取下鹽袋，24 h拆除繃帶，并給予穿刺點(diǎn)換藥，更換敷料?；颊叽┐厅c(diǎn)無(wú)出血及皮下血腫，愈合良好。

3.2.3 術(shù)后患肢護(hù)理 密切觀察患肢的血運(yùn)情況，警惕缺血和再灌注綜合征的發(fā)生。介入治療術(shù)后密切觀察患肢腫脹情況、患者精神狀態(tài)，對(duì)比左右下肢皮膚溫度和色澤，了解患者穿刺側(cè)下肢有無(wú)疼痛和感覺(jué)障礙，毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否延長(zhǎng)等。本例患者術(shù)后第2天自覺(jué)左下肢皮溫明顯升高，無(wú)發(fā)涼及麻木不適，左脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。提示血管已再通，患肢血運(yùn)恢復(fù)良好。

3.2.4 用藥觀察 術(shù)后應(yīng)用抗血小板、抗凝、改善循環(huán)及擴(kuò)張血管等藥物治療，應(yīng)觀察患者有無(wú)出血傾向，如皮下瘀斑、血尿、便血等。預(yù)防感染，觀察患者體溫變化，本例患者術(shù)后偶有低熱，請(qǐng)感染科會(huì)診，予頭孢曲松抗感染治療后好轉(zhuǎn)，皮膚黏膜無(wú)出血傾向。

3.3 健康指導(dǎo)和隨訪 (1)囑患者出院后堅(jiān)持口服抗血小板藥物，自我監(jiān)測(cè)有無(wú)出血；嚴(yán)格戒煙，包括二手煙；飲食以低脂、低糖、富含維生素并避免高膽固醇食物為宜；建議多飲水(茶水也可)；注意患肢保暖；積極控制疾病危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂、糖尿病等，需定期復(fù)查。(2)堅(jiān)持行走運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，循序漸進(jìn)。適應(yīng)步行訓(xùn)練的節(jié)奏后，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，控制心率在100～125次/min。向患者講解行走可加速血液循環(huán)，增強(qiáng)心肺功能，增加血管彈性，防止血管堵塞，促進(jìn)身體代謝，促進(jìn)胰島素分泌，有效控制血糖。(3)定期隨訪復(fù)查，詢(xún)問(wèn)患者出院后是否堅(jiān)持健康飲食，是否按時(shí)服用抗血小板、降壓、降脂等藥物；關(guān)注患者服抗凝藥后有無(wú)牙齦和/或口腔黏膜出血、皮下紫癜、尿血、便血等；了解患者血壓、血糖、血脂控制情況。

動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率逐年上升，血管外科技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展為患者提供了安全性高、風(fēng)險(xiǎn)低的治療方法，準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)在國(guó)內(nèi)屬于前沿技術(shù)，符合血管外科減容治療趨勢(shì)。掌握這一技術(shù)的原理和治療過(guò)程，能更有針對(duì)性地進(jìn)行健康宣教，并嚴(yán)密觀察患者肢體血運(yùn)恢復(fù)情況。而制訂個(gè)性化護(hù)理方案，是手術(shù)成功和早期康復(fù)的保障。