于 冰 羅 薇 李 信 黃杰安 劉詩(shī)權(quán)

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530007；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

【提要】 急性胰腺炎是消化內(nèi)科臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，如何在有限的時(shí)間內(nèi)使大學(xué)本科學(xué)生學(xué)習(xí)掌握更多的臨床思維方法至關(guān)重要。在臨床急性胰腺炎本科見(jiàn)習(xí)帶教中，采用典型病例為中心、問(wèn)題為引導(dǎo)的CBL與PBL結(jié)合的教學(xué)模式，很好地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力及激發(fā)科研潛能，同時(shí)促進(jìn)教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧的提高。

消化系統(tǒng)的學(xué)習(xí)是大學(xué)本科內(nèi)科學(xué)教學(xué)中非常重要的內(nèi)容，而急性胰腺炎的教學(xué)更是重點(diǎn)和難點(diǎn)。臨床見(jiàn)習(xí)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維的建立及培養(yǎng)至關(guān)重要，是聯(lián)系基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐的橋梁，而消化系統(tǒng)臨床見(jiàn)習(xí)通常只有2周時(shí)間，因此通過(guò)優(yōu)質(zhì)的教學(xué)方法在有限的時(shí)間內(nèi)使學(xué)生培養(yǎng)良好的臨床思維方法尤為重要。以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(case based learning，CBL)是基于問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(problem based learning，PBL)原理發(fā)展而來(lái)，通過(guò)建立臨床實(shí)際案例，使學(xué)生在課堂上應(yīng)用學(xué)習(xí)的理論知識(shí)，通過(guò)直接面對(duì)患者，模擬醫(yī)生的身份，對(duì)病案進(jìn)行分析，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)及剖析、解決臨床問(wèn)題的能力[1]。這種現(xiàn)代教學(xué)法強(qiáng)調(diào)學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體性，而教師只是起到引導(dǎo)的作用，是一種適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)模式[2]。本文以急性胰腺炎見(jiàn)習(xí)帶教為例，初步探討運(yùn)用CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式的效果。

1 急性胰腺炎臨床見(jiàn)習(xí)應(yīng)用CBL與PBL結(jié)合的教學(xué)模式

臨床見(jiàn)習(xí)帶教中實(shí)施CBL與PBL結(jié)合的基礎(chǔ)和關(guān)鍵是教師課前對(duì)急性胰腺炎的典型病例篩選和精心設(shè)計(jì)。臨床見(jiàn)習(xí)病例以住院患者為主。課前教師與患者溝通并取得其配合，將患者病史資料、化驗(yàn)檢查及影像學(xué)資料等截圖并整理成PPT課件。PPT課件內(nèi)容以臨床病歷資料為基礎(chǔ)，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查，同時(shí)插入急性胰腺炎典型的癥狀及體征的圖片、視頻等多媒體素材，以彌補(bǔ)現(xiàn)實(shí)病例資料的不足，通過(guò)直觀及感性的信息便于學(xué)生理解，從而準(zhǔn)確把握知識(shí)要點(diǎn)。根據(jù)具體病例設(shè)計(jì)相關(guān)問(wèn)題，緊扣疾病病理生理過(guò)程及發(fā)病機(jī)制，層層深入進(jìn)行剖析，引導(dǎo)學(xué)生深入理解疾病機(jī)制從而準(zhǔn)確把握疾病的臨床特征、診斷及治療，掌握教學(xué)大綱要求的內(nèi)容。

在臨床見(jiàn)習(xí)帶教中選取如下病例：患者，男，21歲，因“腹痛伴腹脹4 d”急診入院。患者自述4 d前大量飲酒及暴飲暴食后出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)為全腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐，肛門停止排便排氣。查血、尿淀粉酶升高，擬診“急性胰腺炎”入院。既往史無(wú)特殊。體溫38.3 ℃，脈搏112次/min，呼吸29次/min，血壓183/97 mmHg。急性病容，雙下肺叩診濁音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減弱。心率112次/min，律齊，未聞及雜音。腹膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛，無(wú)反跳痛。這是一份不完整的病歷。筆者針對(duì)此病例設(shè)計(jì)以下問(wèn)題：(1)對(duì)于病史及體格檢查，是否需要補(bǔ)充？(2)發(fā)病的可能誘因和病因是什么？將疾病的臨床表現(xiàn)及誘因、病因融入問(wèn)題當(dāng)中。(3)因?yàn)榧毙砸认傺资桥R床常見(jiàn)的急腹癥，因此進(jìn)一步模擬臨床情景，提出問(wèn)題：如果你是當(dāng)天接診的醫(yī)師，對(duì)于該患者，你需要考慮什么疾病。由同學(xué)進(jìn)行分組討論，教師引導(dǎo)進(jìn)行急腹癥鑒別診斷，以幫助學(xué)生擴(kuò)展思路。(4)再進(jìn)一步提出問(wèn)題：應(yīng)立即進(jìn)行哪些輔助檢查，理由是什么。同學(xué)討論并回答問(wèn)題，教師根據(jù)其需要提供相應(yīng)的之前已經(jīng)截圖準(zhǔn)備好的檢查結(jié)果讓學(xué)生分析，病歷的真實(shí)性有利于培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的態(tài)度。(5)根據(jù)以上資料，進(jìn)一步提出問(wèn)題：該病例的特點(diǎn)如何。引導(dǎo)學(xué)生從臨床癥狀、體征、輔助檢查等方面歸納該患者的臨床特點(diǎn)，并提出最有可能的診斷及診斷依據(jù)。此后，教師圍繞診治思路：①確定是否為急性胰腺炎；②判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度；③尋找急性胰腺炎病因；④急性胰腺炎的分級(jí)治療。結(jié)合患者實(shí)際病情，步步提出問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生層層深入，將疾病診斷依據(jù)、臨床表現(xiàn)、診療處理融入問(wèn)題及討論中，通過(guò)師生互相討論，使學(xué)生認(rèn)識(shí)及掌握疾病診療過(guò)程。討論過(guò)程中教師不直接糾正學(xué)生錯(cuò)誤的部分，而是通過(guò)提出問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)及糾正錯(cuò)誤，以提高其理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力；對(duì)于學(xué)生不能完全回答的問(wèn)題，教師可利用PubMed、CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)指導(dǎo)文獻(xiàn)查詢，培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)獲取信息的能力，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)英語(yǔ)的興趣及水平，提高學(xué)生的科研意識(shí)。最后，教師進(jìn)行課堂小結(jié)。

2 教學(xué)效果

CBL與PBL結(jié)合的教學(xué)模式與傳統(tǒng)單向灌輸式教育的“填鴨式”模式不同，不僅調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，營(yíng)造了輕松、主動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍，提高了學(xué)生解決問(wèn)題的綜合能力，同時(shí)還提高了帶教老師的專業(yè)及授課水平，雙方獲益[3]。

2.1 學(xué)生受益 CBL與PBL結(jié)合的教學(xué)模式將枯燥的病因、病理生理和臨床表現(xiàn)及治療等巧妙地融入問(wèn)題的討論當(dāng)中，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)發(fā)病機(jī)制的深入理解，應(yīng)用已經(jīng)掌握的基礎(chǔ)知識(shí)解釋臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行疾病的診斷以及制定可能的治療方案，增強(qiáng)其應(yīng)用已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)的基礎(chǔ)知識(shí)來(lái)理解臨床診療的意識(shí)，學(xué)以致用，使學(xué)生獲得成就感，培養(yǎng)學(xué)習(xí)的興趣及提高主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力[4]。通過(guò)問(wèn)題引導(dǎo)的方式將基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐融合，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立解決問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維模式的形成，以及對(duì)疾病機(jī)制的深入理解，也有利于科研思維的建立及培養(yǎng)。

2.2 教師受益 CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式對(duì)教師的自身素質(zhì)和教學(xué)技巧具有較高的要求。教師不僅需要具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還需要扎實(shí)掌握相關(guān)學(xué)科知識(shí)，對(duì)發(fā)病機(jī)制具有深入的認(rèn)識(shí)及理解，能夠引導(dǎo)學(xué)生層層剖析及解釋臨床現(xiàn)象，并從更高的角度詮釋指南。教師課前需要精心設(shè)計(jì)問(wèn)題，控制課堂節(jié)奏，善于調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性、積極性，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)以致用。因此，CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式，需要教師在帶教過(guò)程中不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，從而提高了教師的專業(yè)水平及素養(yǎng)。

3 小 結(jié)

正如教育家 Diesterweg 所說(shuō)：“教學(xué)的藝術(shù)，不在于傳授的本領(lǐng)，而在于激勵(lì)、喚醒、鼓舞”。在消化內(nèi)科見(jiàn)習(xí)的教學(xué)中融入CBL與PBL 教學(xué)模式，教學(xué)相長(zhǎng)，師生受益。通過(guò)真實(shí)案例引導(dǎo)學(xué)生增強(qiáng)思辨能力，在探索、發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題的過(guò)程中激發(fā)出創(chuàng)新意識(shí)及科研潛能，增強(qiáng)學(xué)以致用的意識(shí)，搭建基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐的橋梁，培養(yǎng)良好的臨床思維，提高臨床實(shí)踐能力。同時(shí)CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式對(duì)教師本身提出了更高的要求，促進(jìn)了教師自身素質(zhì)及臨床教學(xué)水平的進(jìn)一步提高。