黃慶錄 李鴻飛 黃莉桔 蔡小勇

(1 河池市人民醫(yī)院普通外科,廣西河池市 547000,電子郵箱：xialongwan163@sina.com;2 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科,南寧市 530007)

成人腹股溝疝是普通外科的常見病、多發(fā)病,研究表明,引起腹股溝疝的主要原因是腹橫筋膜的松弛或肌恥骨孔區(qū)的薄弱[1],因此腹肌溝疝修補(bǔ)術(shù)實(shí)質(zhì)上是肌恥骨孔的修復(fù)。腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal hernioplasty,TEP)能很好地修補(bǔ)肌恥骨孔,因手術(shù)操作在腹膜外進(jìn)行,不會(huì)引起由腹腔手術(shù)導(dǎo)致的粘連性腸梗阻,且具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),已被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。而建立適宜補(bǔ)片置入并能滿足肌恥骨孔修補(bǔ)要求的腹膜前間隙是TEP成功的關(guān)鍵[3]。本研究探討程序化分離建立腹膜前間隙在TEP中的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2018年3月于河池市人民醫(yī)院行腹腔鏡TEP治療的100例成人腹股溝疝患者為研究對(duì)象,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2014年版中國成人腹股溝疝診療指南》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均為易復(fù)性疝且均為單側(cè)疝；(2)均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)難復(fù)性疝患者；(2)有下腹部手術(shù)史者；(3)凝血功能異常者；(4)有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙不能耐受全身麻醉者。將100例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為研究組和對(duì)照組,各50例。兩組患者的性別、年齡、疝分類、疝分型等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn),并與患者簽訂知情同意書。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法 研究組采用程序化分離的方法建立腹膜前間隙：采用氣管插管全身麻醉,常規(guī)留置導(dǎo)尿管,患者取頭低腳高位,術(shù)者位于患者健側(cè)。于患側(cè)臍旁1.0 cm處作一長約1.0 cm的切口,逐層切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘,向外側(cè)牽拉腹直肌,顯露腹直肌后鞘,用手指分離后鞘與腹直肌筋膜間的間隙,從此間隙穿刺置入1個(gè)一次性使用的直徑12 mm Trocar(杭州康基醫(yī)療器械股份有限公司,型號(hào)：Ⅲ型),注入二氧化碳?xì)怏w,建立氣腹,壓力維持在12～14 mmHg。使用鏡推法[5]沿后鞘前方將腹腔鏡頭直抵半環(huán)線下緣后捅破腹橫筋膜后層,并在腹橫筋膜后層與腹膜之間拓展間隙,在腹腔鏡監(jiān)視下分別于臍恥連線中上1/3和中下1/3處各置入1個(gè)直徑5 mm Trocar(杭州康基醫(yī)療器械股份有限公司,型號(hào)：Ⅲ型)。用電凝溝進(jìn)一步分離腹膜前疏松結(jié)締組織,拓展Retzius間隙,于膀胱前方切開腹橫筋膜后層,充分顯露恥骨結(jié)節(jié)及恥骨梳韌帶,向下分離到恥骨梳韌帶下方約3 cm,向內(nèi)側(cè)分離到稍超下腹中線,同時(shí)探查是否存在直疝、股疝或斜疝。如有直疝、股疝,可直接拖出疝囊并分離；如為斜疝則疝囊暫不分離。將Retzius間隙向外延伸、拓展,尋找出腹壁下動(dòng)脈,鈍性松解腹壁下動(dòng)脈表面的腹橫筋膜與腹膜間疏松粘連即可進(jìn)入Bogros間隙。緊貼腹膜向上、向外拓展Bogros間隙達(dá)髂前上棘處,并顯露出內(nèi)環(huán)口。打開精索內(nèi)筋膜尋找斜疝疝囊,緊貼疝囊壁將疝囊與精索或子宮圓韌帶分離,牽出疝囊,顯露危險(xiǎn)三角。如疝囊較大或疝囊粘連致密,可拖出疝囊,在內(nèi)環(huán)口上方約3 cm處結(jié)扎疝囊后橫斷,遠(yuǎn)端曠置。將精索“去腹膜化”達(dá)內(nèi)環(huán)口下方約6 cm,完成腹膜前間隙的建立。自12 mm的Trocar置入巴德3D Max補(bǔ)片(美國巴德公司,型號(hào)：左側(cè)為0115311、右側(cè)為0115321),于腹膜前間隙充分展平并覆蓋肌恥骨孔,用器械按住補(bǔ)片的下端后緩慢釋放出二氧化碳?xì)怏w,撤出Trocar,縫合切口,手術(shù)結(jié)束。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的方法建立腹膜前間隙：放置Trocar、建立氣腹后,分離腹膜前疏松結(jié)締組織,拓展Retzius間隙；尋找出疝囊后直接分離疝囊,將精索“去腹膜化”；繼續(xù)向外側(cè)分離腹橫筋膜與腹膜之間的間隙后進(jìn)入并拓展Bogros間隙。其余操作同研究組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(將30 mL一次性注射器連接上腔鏡專用吸頭作為吸引器，抽吸并計(jì)算術(shù)中出血量)、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；(2)觀察兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括腹壁下動(dòng)脈損傷、腹膜破損、慢性疼痛、血清腫、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于或低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較(x±s )

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組腹壁下動(dòng)脈損傷、腹膜破損、慢性疼痛、血清腫的發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05),但兩組患者切口感染發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

腹股溝疝以老年患者發(fā)病居多,根據(jù)補(bǔ)片置入的層次可分為腹橫筋膜前修補(bǔ)和腹橫筋膜后(即腹膜前)修補(bǔ)兩種方式[6]。TEP是基于“恥骨肌孔”概念的經(jīng)腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)[7],目前歐洲疝學(xué)會(huì)的治療指南中推薦腹腔鏡TEP作為腹股溝疝的治療方式[8]。但由于腹膜前間隙結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜,導(dǎo)致TEP手術(shù)難度增大,學(xué)習(xí)曲線較長,因此,掌握腹膜前間隙的解剖對(duì)TEP手術(shù)非常重要。腹膜前間隙是指腹膜與腹橫筋膜之間的間隙,腹橫筋膜分為前后兩層,前層內(nèi)側(cè)連于腹直肌外緣,后層延續(xù)于腹直肌后鞘半環(huán)線,向下在膀胱前方延續(xù)為臍膀胱前膜筋[9]。因半環(huán)線以下腹直肌后鞘缺失,捅破腹橫筋膜深層即進(jìn)入腹橫筋膜深層與腹膜之間的間隙,可看到如蜘蛛網(wǎng)樣疏松的結(jié)締組織,為無血管層,是TEP術(shù)中進(jìn)入腹膜前間隙最理想的層面,此間隙向下與Retzius間隙相通,而Retzius間隙組織結(jié)構(gòu)比較疏松,易分離、拓展。向下、向外拓展Retzius間隙,找到腹壁下動(dòng)脈后,緊貼腹膜分離腹膜與腹橫筋膜的疏松粘連即可進(jìn)入并分離Bogros間隙。因精索或子宮圓韌帶緊貼疝囊,故在分離斜疝疝囊的過程中可因過度鈍性分離、強(qiáng)力撕扯而分破疝囊,導(dǎo)致二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入腹腔后壓迫腹膜前間隙而致手術(shù)空間狹小,引起操作困難,有時(shí)不得不中轉(zhuǎn)開腹。

采用程序化分離腹膜前間隙(即先分離Retzius間隙,再分離Bogros間隙,最后分離疝囊),有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)容易建立手術(shù)空間,操作空間大,術(shù)野清晰,有利于保護(hù)血管、神經(jīng)；(2)在充分分離Retzius間隙、Bogros間隙達(dá)到一定的手術(shù)空間后再分離疝囊,操作由易到難,把最難分離的操作放在最后進(jìn)行,一旦出現(xiàn)腹膜破裂、產(chǎn)生氣腹,也可通過穿刺排氣等補(bǔ)救措施完成手術(shù),有利于提高手術(shù)成功率；(3)分離腹膜前間隙、顯露肌恥骨孔需要手術(shù)醫(yī)師掌握的解剖內(nèi)容較多,程序化操作有助于醫(yī)師強(qiáng)化記憶,明顯縮短學(xué)習(xí)曲線。本研究結(jié)果顯示,研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及腹壁下動(dòng)脈損傷、腹膜破損、慢性疼痛、血清腫發(fā)生率均短于或低于對(duì)照組(均P<0.05),提示研究組手術(shù)操作更快,對(duì)患者損傷更小,恢復(fù)效果更佳，并發(fā)癥更少,這與雷云鵬等[10]的報(bào)道一致。

總結(jié)程序化分離腹膜前間隙在腹腔鏡TEP中成功應(yīng)用的關(guān)鍵在于以下幾點(diǎn)：第一,要準(zhǔn)確進(jìn)入腹膜前間隙,選擇第1個(gè)孔(觀察孔)的戳孔位置比較關(guān)鍵,可選擇臍下切口或臍旁切口,如行臍下切口,切口應(yīng)稍偏向患側(cè),避開腹白線,否則容易把腹白線誤作腹直肌前鞘切開而進(jìn)入腹腔；如選擇臍旁切口,增加了腹腔鏡觀察孔到手術(shù)層面間的距離,可減少器械對(duì)鏡頭的干擾,而且切開腹直肌前鞘并牽開腹直肌后才能顯露后鞘,層次易辨認(rèn),容易找到腹直肌后鞘與腹直肌筋膜之間的間隙。如果切開腹壁時(shí)不小心切入腹腔,可通過縫合腹直肌后鞘、重新作切口進(jìn)行補(bǔ)救。第二,Retzius間隙的分離以銳性分離為主,動(dòng)作要輕柔,術(shù)野要保持清晰。分離到恥骨上方時(shí)提早向前切開腹橫筋膜后層找到恥骨梳韌帶,以免分離過深損傷恥骨后靜脈叢甚至損傷膀胱。在恥骨梳韌帶外側(cè)分離Retzius間隙時(shí)需注意避免損傷“死亡冠”而導(dǎo)致大出血。腹橫筋膜淺層對(duì)腹壁下動(dòng)脈有保護(hù)作用,應(yīng)緊貼腹膜分離腹壁下動(dòng)脈。研究組有1例患者因分離過深損傷了腹壁下動(dòng)脈而導(dǎo)致術(shù)中出血較多,后經(jīng)腹腔鏡下用塑料夾結(jié)扎腹壁下動(dòng)脈后出血停止。Bogros間隙有股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的股支通過,術(shù)后可能因補(bǔ)片攣縮壓迫而導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛[11-13],因此對(duì)神經(jīng)表面筋膜的保護(hù)非常重要。分離時(shí)必須謹(jǐn)慎,在游離疝囊前將Bogros間隙盡量游離到精索血管外側(cè),始終保持腹膜與腹橫筋膜間的張力,用電凝鉤做精細(xì)銳性分離,可配合“花生米”鈍性分離,在“膜解剖”層面上游離,盡量保證筋膜的完整性,保留較多的腹膜外脂肪組織覆蓋神經(jīng),避免補(bǔ)片和神經(jīng)接觸,以減少術(shù)后疼痛的發(fā)生。第三,疝囊的分離是TEP的重點(diǎn)和難點(diǎn),斜疝疝囊后方是“危險(xiǎn)三角”所在,輸精管、精索血管或子宮圓韌帶緊貼疝囊,故應(yīng)拖出疝囊,緊貼疝囊壁分離出輸精管、精索血管或子宮圓韌帶,找出疝囊邊界。如疝囊較大、病程較長,往往因粘連重而致分離疝囊相對(duì)較困難,此時(shí)可先行疝囊高位結(jié)扎[14],橫斷疝囊,遠(yuǎn)端曠置。行精索“去腹膜化”時(shí)要注意把握疝囊層次的深淺,如分離層次過淺會(huì)引起疝囊破裂,導(dǎo)致后期縫合困難；如分離層次過深則會(huì)損傷輸精管、精索血管、髂血管等,造成嚴(yán)重后果。如腹膜破裂,腹腔進(jìn)氣后使操作空間變小,可用氣腹針穿刺入腹腔并行低壓吸引,能有效減少干擾[15]。本研究中兩組患者均發(fā)生不同程度的腹膜破損,通過用氣腹針穿刺排氣后均能順利完成手術(shù)。因此,對(duì)于腹膜破損不大者,用氣腹針穿刺排氣是一個(gè)很好的補(bǔ)救措施。

血清腫是TEP最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一[16],一般于術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生,其發(fā)生率在不同的研究中心分析結(jié)果差異較大,為0.5%～78%[17]。本研究中,研究組血清腫的發(fā)生率為6.0%,與常春等[18]報(bào)告的相近。手術(shù)創(chuàng)傷和補(bǔ)片異物反應(yīng)是發(fā)生血清腫的根本原因[19]：(1)腹股溝區(qū)組織結(jié)構(gòu)松弛,局部血管集中,淋巴回流豐富,手術(shù)游離面積大,創(chuàng)面滲出多,術(shù)后易發(fā)生血清腫；(2)腹膜通透性好,TEP后失去了腹膜前脂肪的阻隔作用,由于重力作用,腹水可外滲到分離的腹膜前間隙形成血清腫；(3)疝補(bǔ)片刺激機(jī)體肥大細(xì)胞釋放組胺,使血管通透性增加,易滲出,加重了血清腫的形成。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)疝囊較大或粘連較重時(shí),應(yīng)果斷橫斷疝囊,避免過多分離,以及術(shù)后局部壓迫可減少血清腫的發(fā)生。血清腫一般以保守治療為主,1個(gè)月內(nèi)多可自行吸收,少數(shù)無法吸收者可予以穿刺抽液、加壓包扎。

綜上所述,采用程序化分離法建立腹膜前間隙可以提高腹腔鏡TEP手術(shù)效率和安全性,減少手術(shù)并發(fā)癥,患者恢復(fù)快,臨床效果好,值得推廣。