蔡宇，彭啟華，何光倫

武警北京總隊醫(yī)院，北京 100027

糖尿病是一種以持續(xù)高血糖為主要特征的疾病，2 型糖尿病在糖尿病患者中占比較大， 該病若持續(xù)進展可引起心腦血管疾病、腎病、周圍神經(jīng)病變以及眼部病變等并發(fā)癥，對患者的健康安全造成較大的威脅，增加了家庭與社會的負擔(dān)[1]。 因此如何有效控制疾病的進展，從而降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率是臨床醫(yī)學(xué)需要解決的重要問題。糖尿病是以動脈粥樣硬化為主要病理特征的慢性代謝性疾病，可導(dǎo)致大血管和重要臟器病變，其中心腦血管不良事件是造成患者死亡的重要原因， 因此需要盡早采取有效的措施來減少大血管并發(fā)癥的發(fā)生[2]。 臨床針對2 型糖尿病主要是采取藥物治療， 其中主要包括胰島素及其類似物、磺酰脲類促泌劑、二甲雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑等[3-6]。 胰島素是由胰島β 細胞分泌的一種蛋白質(zhì)激素，胰島素抵抗與胰島β 細胞功能下降是2 型糖尿病的主要發(fā)病原因，因此外源性胰島素使用能夠胰島素抵抗，保護胰島β 細胞功能。 為了進一步探討早期胰島素強化治療的效果， 文章選取2018 年1—12 月醫(yī)院收治的200 例2型糖尿病患者進行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院收治的200 例2 型糖尿病患者，隨機分為觀察組（100 例）和對照組（100 例）。 觀察組100 例患者中有男性57 例，女性43 例；年齡為45～78 歲，平均為（60.1±4.1）歲；病程為1～9 年，平均為（3.3±0.7）年。 對照組100 例患者中有男性56 例，女性44 例；年齡為44～79 歲，平均為（60.3±3.5）歲；病程為1～10 年，平均為（3.5±0.9）年。入選標準：符合WHO 關(guān)于2 型糖尿病的診斷標準[7]的首次確診患者，患者及家屬均對該次研究知情并簽署同意書。 該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。 排除標準：Ⅰ型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病以及合并嚴重肝腎功能損傷、 自體免疫疾病的患者。 兩組患者在一般資料方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)降糖藥物治療， 主要使用二甲雙胍治療，口服二甲雙胍（批準文號：國藥準字H20080072）0.5 g/次，3 次/d。觀察組采用早期胰島素強化治療，主要是采用門冬胰島素與甘精胰島素治療， 三餐前皮下注射門冬胰島素（注冊證號：國藥準字J20100124），每日睡前皮下注射甘精胰島素（注冊證號：國藥準字J20090113），根據(jù)患者的體重與血糖值確定用藥劑量， 治療期間根據(jù)患者血糖變化調(diào)整藥量。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的血糖控制效果、 胰島β 細胞功能以及大血管并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間差異、組內(nèi)差異采用t 檢驗，計數(shù)資料比較用n 和（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制效果比較

觀察組治療后空腹血糖、餐后2 h 血糖以及糖化血紅蛋白均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖控制效果比較（±s）

表1 兩組患者血糖控制效果比較（±s）

組別 空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h 血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）觀察組對照組t 值P 值4.5±0.5 5.9±0.8 6.458 0.046 6.3±0.4 7.9±0.7 5.421 0.032 6.6±1.4 7.9±1.5 4.635 0.028

2.2 兩組患者胰島β 細胞功能差異

觀察組治療后胰島β 細胞功能明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胰島β 細胞功能比較（±s）

表2 兩組患者胰島β 細胞功能比較（±s）

組別 空腹胰島素（IU/L）餐后2 h 胰島素（IU/L） 分泌指數(shù)觀察組對照組t 值P 值21.5±1.4 18.2±1.5 5.487 0.046 22.7±3.6 18.6±4.4 5.214 0.041 49.0±6.6 40.5±6.2 6.485 0.049

2.3 兩組患者大血管并發(fā)癥發(fā)生率差異

觀察組大血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者大血管并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

2 型糖尿病患者存在較高的大血管并發(fā)癥發(fā)生率，心血管疾病是糖尿病患者高發(fā)合并癥， 可導(dǎo)致2 型糖尿病患者的死亡風(fēng)險升高[8]。 動脈粥樣硬化是引起大血管病變的重要基礎(chǔ)，早期改變?yōu)檠軆?nèi)膜-中膜增大，從而產(chǎn)生粥樣硬化斑塊。 頸動脈作為連接心臟與大腦的重要血管，容易出現(xiàn)動脈粥樣硬化改變， 當頸部動脈發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊，可以推斷心腦血管病變的存在[9-10]。 臨床研究[11]發(fā)現(xiàn)通過觀察頸部血管內(nèi)膜-中膜能夠評估患者的心腦血管風(fēng)險事件發(fā)生率。 2 型糖尿病患者與其他疾病患者相比，頸動脈病變的發(fā)生率明顯較高。 臨床醫(yī)學(xué)指出[12]，冠心病患者的血管內(nèi)膜-中膜厚度明顯增加，且在預(yù)測冠心病中的敏感性較高，同時2 型糖尿病是人體頸部血管內(nèi)膜-中膜增厚獨立危險因素[13]。 頸部動脈內(nèi)膜-中膜與大血管并發(fā)癥存在密切的相關(guān)性，健康人群頸部動脈內(nèi)膜-中膜增厚超過1 mm，心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險顯著升高。

2 型糖尿病患者由于血糖控制效果不佳，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞受損從而出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，血糖水平與氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)以及動脈粥樣硬化的發(fā)生存在密切的相關(guān)性[14]。因此， 通過控制患者的血糖水平能夠有效改善高血糖對組織器官細胞的損傷。 目前臨床常用的糖尿病治療藥物有很多。 二甲雙胍被國外許多糖尿病診療指南推薦為一線治療藥物，該藥物自1950 年被應(yīng)用于糖尿病的治療中，一直是糖尿病治療的重要藥物。 二甲雙胍具有改善內(nèi)皮細胞功能、凝血狀態(tài)、炎癥反應(yīng)，從而減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時能夠有效改善心肌缺血和動脈粥樣硬化， 達到保護血管的效果。 胰島素抵抗是2 型糖尿病的重要特征，血糖控制過程中需要提高胰島素敏感性， 二甲雙胍能夠有效提高胰島素敏感性，其主要是通過以下幾方面實現(xiàn)的：①降低肝糖表達水平：2 型糖尿病患者肝糖表達水平是正常人的2 倍， 肝糖異常表達被認為是糖尿病發(fā)生機制中起到重要作用。 臨床研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍在肥胖2 型糖尿病中的應(yīng)用能夠明顯改善患者的血糖及糖化血紅蛋白水平，同時能夠顯著降低肝糖表達水平。 ②提高外周組織敏感性：二甲雙胍能夠有效改善外周組織葡萄糖利用率，從而降低外周血糖水平。 ③該細胞作用機制：人體研究指出，二甲雙胍能夠增加受體信號傳導(dǎo)速度， 主要是通過提高酪氨酸激酶活性實現(xiàn)。 酪氨酸激酶參與血糖調(diào)節(jié)，在運動過程中能夠改善血糖水平。 二甲雙胍在體內(nèi)實驗和體外實驗中都表現(xiàn)出較好的激活酪氨酸激酶的效果。 但是二甲雙胍作為一種化學(xué)藥物，存在一定的禁忌證，無法適用于糖尿病酮癥酸中毒、肝腎功能不全、心力衰竭以及妊娠和哺乳期婦女，限制了其在臨床中的推廣應(yīng)用。 同時長期服用可能引起多種不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、腹痛腹瀉、消化不良等癥狀。 因此，需要尋找更加高效、安全的治療方法[15]。

胰島素作為一種蛋白激素， 是機體內(nèi)唯一具有降血糖效果的激素，同時能夠加速糖原、脂肪以及蛋白質(zhì)的合成，外源性胰島素是糖尿病臨床治療的常用藥物。 內(nèi)源性胰島素具有調(diào)節(jié)糖代謝的作用， 主要是促進葡萄糖的吸收與利用，抑制糖異生，從而降低血糖，同時能夠促進脂肪酸合成。 外源性胰島素能夠通過加速組織器官細胞對葡萄糖的利用率，從而促進脂肪與蛋白質(zhì)的合成。 早期胰島素強化治療能夠有效改善頸部動脈內(nèi)膜-中膜厚度，從而減少動脈粥樣硬化的發(fā)生。 有研究在觀察發(fā)現(xiàn)，早期胰島素強化治療與口服降糖藥物相比， 能夠有效降低動脈粥樣硬化的發(fā)生。2 型糖尿病大血管并發(fā)癥的前兆征象為動脈粥樣硬化加速，這與氧化應(yīng)激反應(yīng)、胰島素抵抗以及糖脂代謝異常有關(guān)。 早期胰島素強化治療能夠有效改善患者的炎癥反應(yīng)，從而預(yù)防動脈粥樣硬化的進一步進展；同時能夠避免持續(xù)高血糖對機體組織器官的損傷， 保護胰島β 細胞功能，從而提高患者的胰島素敏感性，從而改善血管內(nèi)皮細胞功能。 當胰島素分泌過多時，血糖迅速下降，引起低血糖事件，可導(dǎo)致暈厥、昏迷；反之，胰島素分泌不足，血糖水平異常升高，若持續(xù)時間過長，可引起高血壓、冠心病以及腦卒中等疾病。 因此在實際用藥的過程中需要根據(jù)患者的實際情況來確定胰島素用量，避免低血糖的現(xiàn)象發(fā)生。 王子木等人[16]的研究顯示，應(yīng)用早期胰島素強化治療，可有效改善患者的頸動脈內(nèi)膜中層厚度與低密度脂蛋白水平，且患者的大血管并發(fā)癥發(fā)生率1.42%明顯小于應(yīng)用常規(guī)降糖藥治療的對照組患者5.71%。 該研究贊成這一觀點，研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組空腹血糖為（4.5±0.5）mmol/L 和（5.9±0.8）mmol/L、餐后2 h 血糖為（6.3±0.4）mmol/L 和（7.9±0.7）mmol/L，糖化血紅蛋白為 （6.6±1.4）%和 （7.9±1.5）%（t=6.458、5.421、4.635，P=0.046、0.032、0.028），觀察組血糖控制效果以及胰島β 細胞功能均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組大血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），這說明早期胰島素強化治療在2 型糖尿病治療中的應(yīng)用能夠改善患者的血糖水平和胰島β 細胞功能，從而降低大血管并發(fā)癥發(fā)生率（3.0% vs 9.0%），值得在臨床中推廣使用。

綜上所述， 早期胰島素強化治療提高2 型糖尿病患者的血糖控制效果，同時能夠保護胰島β 細胞功能，有助于緩解動脈粥樣硬化， 從而降低大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，能夠改善患者的預(yù)后情況與生活質(zhì)量。