惠俊華，顧程瀧，楊光耀

江蘇省中醫(yī)院溧陽分院骨傷科，江蘇溧陽 213300

膝骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)概念中又被稱為“骨痹”[1]。 西方醫(yī)學(xué)主要是以非甾體類抗炎藥聯(lián)合使用改善病情抗風(fēng)濕類藥物作為首選方案。 有關(guān)于中藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究項目逐漸成為熱門[2]。 隨機(jī)將2017 年10 月—2018 年10 月期間90 例風(fēng)寒濕痹型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為主要研究對象， 并對西藥聯(lián)合膝關(guān)節(jié)經(jīng)驗方加減治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的方案總體療效、病情緩解時間、藥物不良反應(yīng)、安全性等多方面問題進(jìn)行了分析探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的90 例符合該研究要求的風(fēng)寒濕痹型的膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，每組45 例。 觀察組男24 例、女21 例；平均年齡（51.24±2.84）歲。 對照組男22 例、女23 例；平均年齡（53.21±3.12）歲。 兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 患者家屬簽署知情同意書且經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組： 硫酸氨基葡萄糖膠囊 （國藥準(zhǔn)字：H20090316）750 mg/次、2 次/d、療程為2 個月。美洛昔康緩釋片（國藥準(zhǔn)字：H20010719）100 mg/次、2 次d，連續(xù)用藥10 d 后停藥5 d。 每15 天為1 個療程，療程結(jié)束都觀察療效，若患者癥狀無明顯改善則根據(jù)情況延長用藥時間，增加1 個療程。 觀察組： 膝關(guān)節(jié)經(jīng)驗加減方方案配制如下：當(dāng)歸20 g，丹參30 g，醋乳香10 g，醋沒藥10 g，雞血藤30 g，五靈脂6 g，川芎10 g，炒蒼術(shù)15 g，陳皮10 g， 威靈仙15 g，延胡索15 g，土鱉蟲10 g 骨碎補(bǔ)20 g。 1 劑/d，2 次/d，治療2 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組服藥后治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的總體療效。 ②膝關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)癥狀得以完全緩解用時。 ③膝關(guān)節(jié)能恢復(fù)到正?；顒佑脮r。④治療前及治療后膝關(guān)節(jié)功能WOMAC評分狀況、膝關(guān)節(jié)疼痛NRS 評分、中醫(yī)癥候評分。 ⑤藥物安全性。 評價療效標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效和無效。 顯效是指按規(guī)定療程服藥后，患者疼痛癥狀顯著緩解，關(guān)節(jié)炎癥腫脹基本消失且膝關(guān)節(jié)功能有顯著好轉(zhuǎn)。 有效是指服藥之后疼痛癥狀稍有緩解，膝關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)，但總體未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。 無效是指服藥以后病情無明顯好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)相關(guān)疼痛沒有得到改善，腫脹癥狀沒有得到改善、膝關(guān)節(jié)功能沒有得到改善[3]。 對風(fēng)寒濕痹癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》， 其中有意義的評分指標(biāo)有關(guān)節(jié)活動受限的程度、關(guān)節(jié)冷痛程度、關(guān)節(jié)僵硬程度、乏力和腰背部冷痛等五個主要的指標(biāo)[4]。計分原則見表1。

表1 風(fēng)寒濕痹證計分原則

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體療效狀況

比較兩組患者在接受相同療程藥物治療后， 發(fā)現(xiàn)總體療效略有差異。 結(jié)果顯示觀察組藥物的總體療效較對照組提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組總體療效狀況

2.2 治療前及治療后膝關(guān)節(jié)功能WOMAC 評估分?jǐn)?shù)膝關(guān)節(jié)疼痛NRS 評估分?jǐn)?shù)

在開始接受藥物治療前， 予以膝關(guān)節(jié)功能WOMAC評估以及膝關(guān)節(jié)疼痛NRS 評估，并記錄。在接受相同時間藥物治療后， 再次予以膝關(guān)節(jié)功能WOMAC 評估以及膝關(guān)節(jié)疼痛NRS 評估。治療前，觀察組和對照組膝關(guān)節(jié)功能WOMAC 評估分?jǐn)?shù)、 膝關(guān)節(jié)疼痛NRS 評估分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 接受藥物治療以后，觀察組兩項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 治療前及治療后膝關(guān)節(jié)功能WOMAC 評估分?jǐn)?shù)、膝關(guān)節(jié)疼痛NRS 評估分?jǐn)?shù)[（±s），分]

表3 治療前及治療后膝關(guān)節(jié)功能WOMAC 評估分?jǐn)?shù)、膝關(guān)節(jié)疼痛NRS 評估分?jǐn)?shù)[（±s），分]

膝關(guān)節(jié)疼痛NRS 評分對照組（n=45）組別 時間 膝關(guān)節(jié)功能WOMAC 評分觀察組（n=45）治療前治療后治療前治療后45.06±10.34 25.06±7.54 45.05±10.31 14.31±3.21 5.09±0.03 3.28±0.12 5.08±0.01 1.47±0.01

2.3 膝關(guān)節(jié)疼痛得以徹底緩解用時、膝關(guān)節(jié)活動度得以恢復(fù)用時

記錄兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛徹底緩解的時間以及膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常活動程度的時間，并作對比。 結(jié)果顯示觀察組兩項指標(biāo)都較對照組好，該差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者中醫(yī)證候則評比較

在接受藥物治療前， 分別對兩組患者進(jìn)行中醫(yī)證候的評分， 主要依靠以下5 個方面進(jìn)行評分: 腰背冷痛、乏力、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛及活動受限。 記錄下兩組患者的得分。 在接受相同時間的治療后，再次對兩組患者進(jìn)行中醫(yī)證候的評分。 對比前后兩次的評分，得出兩組患者在接受治療后都比治療前中醫(yī)證候評分降低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但觀察組患者接受藥物治療后中醫(yī)證候評分的降低程度更多，相較于對比組更加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表5。

表4 膝關(guān)節(jié)疼痛得以徹底緩解用時、 膝關(guān)節(jié)活動度得以恢復(fù)用時[（±s），d]

表4 膝關(guān)節(jié)疼痛得以徹底緩解用時、 膝關(guān)節(jié)活動度得以恢復(fù)用時[（±s），d]

組別 膝關(guān)節(jié)疼痛得以徹底緩解用時膝關(guān)節(jié)活動度得以恢復(fù)用時對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值25.17±2.11 17.27±1.23 21.698 0.000 24.72±0.24 15.89±0.13 22.015 0.000

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)概念中又被稱為“骨痹”，骨痹歸屬于“痹癥”的一種類型。 以骨痹的病機(jī)特征是本虛標(biāo)實，以肝腎虧虛為本，瘀為標(biāo)[5]。 留傳下來的膝關(guān)節(jié)經(jīng)驗方也是秉承了祛風(fēng)除濕、疏通經(jīng)絡(luò)同時補(bǔ)肝益腎、活血補(bǔ)氣的用藥原則[6]。 在該方劑中有祛風(fēng)除濕、疏通經(jīng)絡(luò)作用的是當(dāng)歸、丹參和雞血藤這三味藥物，并且還具備有溫經(jīng)止痛的效用。 活血補(bǔ)氣則是添加了醋乳香、醋沒藥、五靈脂這幾味藥材。 添加威靈仙、延胡索、炒蒼術(shù)、陳皮這幾味藥材是為了增加祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛的功效。 另輔以骨碎補(bǔ)起到補(bǔ)肝益腎的作用。 最后使用炙甘草將各種藥材調(diào)和在一起。 這些藥材一起熬制出來的方劑，可以共同起到活血化瘀、除濕并祛風(fēng)、通絡(luò)和溫經(jīng)的作用。 通過大量的研究，闡明了中藥對于治療KOA 有效的機(jī)制，主要表現(xiàn)如下幾個方面。

①減慢軟骨細(xì)胞的非正常凋亡： 這是中藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎最為關(guān)鍵的突破口。 根據(jù)大量的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍承認(rèn)以關(guān)節(jié)軟骨為主的關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的退行性變化是膝骨性關(guān)節(jié)炎疾病發(fā)展中最為重要的核心環(huán)節(jié)[7-8]。

②調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的降解： 根據(jù)研究表明細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生和降解失衡為引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨病變的重要因素，近幾年， 關(guān)于細(xì)胞外基質(zhì)的研究也已經(jīng)成為熱門課題[9]。將桃仁、紅花、桂枝、芍藥、草烏、細(xì)辛、川椒、牛膝等藥材經(jīng)過萃取的方法制作成通絡(luò)止痛液， 將藥液經(jīng)過超聲透過皮膚給藥，對照組關(guān)節(jié)軟骨退化明顯。 通過一系列的研究表明， 中藥外敷對于調(diào)節(jié)軟骨外基質(zhì)的降解與合成作用有顯著的療效。

表5 兩組患者中醫(yī)證候測評比較[（±s），分]

表5 兩組患者中醫(yī)證候測評比較[（±s），分]

組別時間腰背冷痛乏力關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)冷痛 活動受限對照組（n=45）觀察組（n=45）治療前治療后治療前治療后2.94±1.13 1.99±0.34 2.91±1.12 1.77±0.26 3.41±0.02 1.86±0.05 3.40±0.01 1.26±0.36 3.56±1.43 2.30±0.32 3.55±1.42 1.76±0.05 3.85±0.13 1.57±0.14 3.84±0.11 1.46±0.06 2.34±0.34 1.68±0.65 2.33±0.25 1.07±0.32

③減少炎癥因子的釋放， 有助于延緩關(guān)節(jié)軟骨的損害： 現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)研究成果得出炎癥因子對于膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展有著重要的影響。 其中白介素1、1β 以及腫瘤壞死因子α 的作用最為關(guān)鍵[10-11]。 炎癥因子大多數(shù)都能夠刺激破骨細(xì)胞的增殖分化， 而膝關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗方劑有抑制腫瘤壞死因子α 等炎癥因子的重要作用。 目前的研究尚未闡明具體的作用機(jī)制以及靶點。

④降低骨內(nèi)壓，改善血液循環(huán)：低骨組織內(nèi)的壓力，改善骨組織內(nèi)供。 膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者都存在骨組織內(nèi)壓力過高并且大多都伴隨著靜脈回流不暢。 這種病理改變造成了動脈灌注壓變小， 血液回流不足， 靜脈回流受阻，從而導(dǎo)致骨組織內(nèi)供養(yǎng)不足，大量的酸性物質(zhì)堆積在組織內(nèi)部。 關(guān)節(jié)的pH 值下降，通過上訴的病理改變對關(guān)節(jié)軟骨造成了嚴(yán)重的損害[12-13]。 獨活、川芎、羌活等藥物制成熏洗劑，用來熏蒸患者受累關(guān)節(jié)、骨頭。 同時借助熱效應(yīng)和有活血化瘀作用的中草藥來改善局部微循環(huán)，接受治療后的患者靜脈瘀滯病癥得到了很好的緩解，使用該制劑可以起到降低骨組織內(nèi)壓力，延緩軟乎損傷的效用[14-15]。

在該次研究中， 觀察組采用西藥加上膝關(guān)節(jié)經(jīng)驗方劑的聯(lián)合治療方案，經(jīng)治療后，觀察組總體療效為98%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組； 觀察組膝關(guān)節(jié)疼痛得以徹底緩解用時為（17.27±1.23）d、膝關(guān)節(jié)活動度得以恢復(fù)用時為（15.89±0.13）d，均短于對照組；觀察組治療后膝關(guān)節(jié)功能WOMAC 評分、膝關(guān)節(jié)疼痛NRS 評分、中醫(yī)癥候三項測評積分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 王飛等[15]在《防風(fēng)湯加減治療風(fēng)寒濕痹型膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究》中，選擇50 例風(fēng)寒濕痹型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者平均分成兩組，實驗組（n=25）和對照組（n=25），臨床治療總有效率為95%，高于對照組，膝關(guān)節(jié)疼痛得以徹底緩解用時、膝關(guān)節(jié)活動度得以恢復(fù)用時均比對照組， 臨床對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 與該文研究成果一致。

綜上所述， 對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者采取西藥治療結(jié)合膝關(guān)節(jié)經(jīng)驗方加減治療的效果良好， 能夠?qū)⒒颊哧P(guān)節(jié)疼痛有效緩解，加快其關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)，具有比較輕的治療副作用，存在較好治療安全性，適合臨床常規(guī)使用，應(yīng)大力推廣。