劉正宇，劉進(jìn)煉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215000

創(chuàng)傷性下肢長管狀骨骨折是臨床中的一種常見性多 發(fā)骨折，該病患者下肢運(yùn)動功能受限，影響其正常的生活及工作，大大降低了其生活質(zhì)量。 因此，選用合理有效的骨折固定方式可對患者的治療及預(yù)后起到促進(jìn)作用。 交鎖髓內(nèi)釘固定法憑借其較廣的適應(yīng)證范圍、 較可靠的固定效果、 較快的恢復(fù)速度等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用到下肢長管狀骨骨折患者的治療中[1]。 大量臨床資料顯示，應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘固定法治療創(chuàng)傷性下肢長管狀骨骨折是可減少并發(fā)癥，提升骨折愈合率[2、3]。 該文中對該院2016 年3 月—2018 年3 月收治的74 例創(chuàng)傷性下肢長管狀骨骨折患者展開研究，以尋求適宜的骨折固定方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院治療的創(chuàng)傷性下肢長管患者 （共收集74例）， 所有患者均符合下肢長管狀骨骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查明確診斷。 患者和（或）家屬均對研究知情且簽署同意書， 同時(shí)研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。 將74 例患者隨機(jī)分為兩組，再隨機(jī)以其中一組為觀察組， 另一組為對照組，37 例/組。 觀察組中男、 女性患者各為24 例、13 例； 年齡19～77 歲， 平均值（43.49±2.52）歲；致傷原因：交通事故17 例，跌倒摔傷7例，墜落傷6 例，重物砸傷7 例；骨折分型：A 型、B 型、C型分別有18 例、13 例、6 例；開放性骨折7 例，閉合性骨折30 例。 對照組中男、女性患者各為25 例、12 例；年齡17～79 歲，平均值（42.77±2.61）歲；致傷原因：交通事故18 例，跌倒摔傷6 例，墜落傷7 例，重物砸傷6 例；骨折分型：A型、B 型、C 型分別有17 例、12 例、8 例；開放性骨折8 例，閉合性骨折29 例。 兩組患者各一般資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組：該組應(yīng)用鋼板內(nèi)固定法對患者進(jìn)行治療，首先對患者行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉， 對開放性骨折患者骨折部位進(jìn)行徹底清創(chuàng)， 對血運(yùn)較差及已經(jīng)壞死的組織進(jìn)行清除，然后進(jìn)行消毒。 在骨折處作符合患者骨折情況的切口，將各層切開直至骨折端顯露，對骨折之間的軟組織進(jìn)行清除，盡量少地剝離骨膜，行骨折復(fù)位并對其行臨時(shí)固定，選用尺寸合適的鋼板，并根據(jù)患者實(shí)際需要對鋼板進(jìn)行彎折，以便于骨與鋼板的貼附。 將鋼板放置骨折部位，在合適的骨折線兩端鉆孔，并擰入長度適宜的若干螺釘。 若患者合并有神經(jīng)及血管損傷，則行血管神經(jīng)吻合術(shù)治療。 若患者為穩(wěn)定性骨折， 則為加快骨折愈合速度，可在其骨折端適當(dāng)加壓。 術(shù)后給予患者為期3～7 d 的抗生素治療， 并根據(jù)患者有無患肢腫脹及腫脹程度給予脫水藥物治療或者適當(dāng)抬高患肢。 術(shù)后24 h 后即給予患者膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，而后在術(shù)后2、4 周分別行扶雙拐無負(fù)重行走及單拐漸進(jìn)負(fù)重行走。 對于身體機(jī)能較差、骨折程度嚴(yán)重等患者，功能訓(xùn)練的時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者身體狀況確定。

觀察組：該組患者應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘固定法進(jìn)行治療，首先對患者行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉， 對開放性骨折患者骨折部位進(jìn)行徹底清創(chuàng)， 切除壞死或血運(yùn)情況差的組織，對患處行臨床常規(guī)消毒。 ①對于脛骨骨折：患者取仰臥位，若骨折閉合復(fù)位情況較好，則選擇閉合復(fù)位內(nèi)固定；若骨折閉合復(fù)位效果一般或較差，則給予小切口切開復(fù)位。 于患者脛骨骨折部位作前外側(cè)小切口，將各層皮膚及組織切開，直至顯露出骨折斷端，行剝離骨膜但盡量少剝離， 將骨折部位復(fù)位后臨時(shí)固定， 使患者膝蓋彎曲90°。在脛骨結(jié)節(jié)和膝前髕骨下緣之間正中部位作一切口，將髕韌帶充分顯露出來，再將髕韌帶從縱向切開，以充分顯露脛骨平臺前緣。 使用尖錐在脛骨平臺下斜坡1 cm 沿髓腔方向作一開口，視患者具體情況選擇不擴(kuò)髓及擴(kuò)髓，以大于髓內(nèi)釘1 mm 的尺寸作為擴(kuò)髓直徑，將尺寸合適的髓內(nèi)釘置入，首先置入2 枚靠近骨折遠(yuǎn)端的鎖釘，若患者骨折粉碎情況嚴(yán)重， 則給予其適度的骨折端倒提髓內(nèi)釘加壓或者縱軸足底叩擊， 然后再將2 枚鎖釘于骨折遠(yuǎn)端置入[4]。 ②對于股骨骨折：患者取仰臥位，若骨折閉合復(fù)位情況較好，即給予其閉合復(fù)位內(nèi)固定；若骨折閉合復(fù)位情況不甚理想，則給予其小切口切開復(fù)位，于股前外側(cè)以骨折部位為中心作縱行切口，對皮膚及組織各層進(jìn)行切開，直至將骨折斷端顯露出來，剝離骨膜但應(yīng)盡量少地剝離，對骨折間的軟組織進(jìn)行清除，復(fù)位骨折后臨時(shí)進(jìn)行固定。于患者大粗隆頂點(diǎn)沿近端方向作切口， 對各層進(jìn)行切割直至充分顯露大粗隆，將導(dǎo)針插入大粗隆頂點(diǎn)，透視情況下觀察導(dǎo)針位置是否正確，在導(dǎo)針的引導(dǎo)之下進(jìn)行擴(kuò)髓，以大于髓內(nèi)釘1 mm 的尺寸作為擴(kuò)髓直徑，將尺寸合適的髓內(nèi)釘置入，首先置入2 枚靠近骨折遠(yuǎn)端的鎖釘，若患者骨折粉碎情況嚴(yán)重， 則給予其適度的骨折端倒提髓內(nèi)釘加壓或者縱軸足底叩擊， 然后再將2 枚鎖釘于骨折遠(yuǎn)端置入。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率及各種類型骨折愈合愈合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究各項(xiàng)數(shù)據(jù)及資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、計(jì)算與分析，計(jì)量及計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間最長107 min， 最短52 min，平均 （72.83±2.62）min； 對照組患者的手術(shù)時(shí)間最長為136 min，最短為75 min，平均（92.72±3.62）min，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組患者， 組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.963,P＜0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%，高于對照組患者的24.32%，且組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥情況比較

2.3 兩組患者骨折愈合率比較

觀察組患者的不愈合率為2.70%，低于對照組患者的10.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的骨折畸形愈合率及延遲愈合率分別為2.70%、8.11%，均分別低于對照組的8.11%、24.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的骨性骨折愈合率為86.49%， 高于對照組患者的56.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨折愈合率比較[n(%)]

3 討論

隨著交通工具的普及、高空作業(yè)開展量的增多，創(chuàng)傷性下肢長管狀骨骨折的臨床發(fā)病率呈連年上升的趨勢。選用合理有效的骨折固定方式對促進(jìn)患者治療， 增強(qiáng)下肢運(yùn)動功能，提高生活質(zhì)量均有積極作用。 目前，臨床治療創(chuàng)傷性下肢長管狀骨骨折時(shí)對骨折端的局部血運(yùn)情況的保護(hù)越來越重視，且已初步形成B0 理念[5-6]。 因此，可以更好保護(hù)患者骨折端局部血運(yùn)的交鎖髓內(nèi)釘固定法目前已成為創(chuàng)傷性下肢長管狀骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)療法。

除了能夠更好保護(hù)患者骨折端局部血運(yùn)之外， 交鎖髓內(nèi)釘在下肢長管狀骨骨折的治療中還有如下優(yōu)點(diǎn)：①固定骨折時(shí)， 交鎖髓內(nèi)釘采用的是中央對稱內(nèi)夾板固定法，是一種軸心固定，受損骨和髓內(nèi)釘之間能分散應(yīng)力[7]。髓內(nèi)釘所受負(fù)荷比普通鋼板要小， 因此可避免疲勞變形的情況發(fā)生。 ②交鎖髓內(nèi)釘與骨組織接觸時(shí)為彈性固定，不僅強(qiáng)度良好， 還能保證生理應(yīng)力足夠大， 利于骨折愈合，并且避免了局部血運(yùn)由于壓力過大而出現(xiàn)障礙[8]。 ③交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行骨折固定時(shí)不會對骨折處軟組織及骨膜進(jìn)行較大范圍的剝離，利于保護(hù)骨膜連續(xù)性、完整性[9]，進(jìn)而可維持骨折部位的血液循環(huán)，利于加速愈合。 ④交鎖髓內(nèi)釘在髓內(nèi)即可完成骨折固定，不會占用軟組織的空間，并可減少切口張力， 減少內(nèi)固定物外露及皮膚壞死等情況發(fā)生[10]。 該研究結(jié)果顯示，采用交鎖髓內(nèi)釘治療的觀察組患者的骨折愈合率高達(dá)97.30%、 并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%、手術(shù)時(shí)間為（72.83±2.62）min，數(shù)據(jù)方面均對應(yīng)優(yōu)于采用鋼板內(nèi)固定治療的對照組患者的89.19%、24.31%及（92.72±3.62）min，（P＜0.05）。 這與相關(guān)[11]研究結(jié)果基本一致，該研究中，研究組骨性愈合率達(dá)88.10%，而并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%， 數(shù)據(jù)均優(yōu)于對照組對應(yīng)的61.90%、28.57%，且組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 提示在創(chuàng)傷性下肢長管狀骨骨折患者的臨床治療中應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘?shù)男Ч_切。

綜上所述， 對創(chuàng)傷性下肢長管狀骨骨折患者采用交鎖髓內(nèi)釘治療，可明顯提高患者的骨折愈合率，減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，值得推薦。