胡家喜

黑龍江省傳染病防治院胸外一科，黑龍江哈爾濱 150500

臨床肺結(jié)核疾病中較為常見的一種類型則為空洞型肺結(jié)核[1]，給予藥物治療，其療程長(zhǎng)，且給藥劑量較大，患者肝腎功能受到影響，依從性低。 所以，近年來不少學(xué)者倡導(dǎo)給予手術(shù)治療，因醫(yī)學(xué)界各項(xiàng)技術(shù)逐步改進(jìn)，胸腔鏡逐步在各疾病診治中取得一定地位， 空洞型肺結(jié)核疾病也不例外。 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示[2]，大約有80%以上的肺葉切除術(shù)為胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)。此狀況下，大量研究均指出[3]，胸腔鏡手術(shù)治療空洞型結(jié)核病療效明顯。 現(xiàn)納入84 例空洞型結(jié)核病患者 （于2016 年4 月—2018 年12 月到院診治）展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。 按治療方式分組84 例空洞型結(jié)核病患者。 入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前均接受抗結(jié)核治療6 個(gè)月或以上； ②均同意此次手術(shù)治療方式；③病例資料齊全。 排出標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他疾病者；②精神、智力障礙影響，無法配合此次治療者；③中途脫落研究者。對(duì)照組：男性25 例，女性17 例，年齡31～68 歲，平均為（33.6±1.2）歲，病程時(shí)間5 個(gè)月～23 個(gè)月，平均為（12.4±0.6）個(gè)月，空洞位置：10 例右下肺背段，6 例右上肺后段，4例右上肺尖段，9 例左下肺背段，6 例左上肺后段，7 例左上肺尖段。研究組：男性26 例，女性16 例，年齡32～69 歲，平均為（33.8±1.1）歲，病程時(shí)間6 個(gè)月～24 個(gè)月，平均為（12.8±0.5）個(gè)月，空洞位置：11 例右下肺背段，5 例右上肺后段，5 例右上肺尖段，8 例左下肺背段，5 例左上肺后段，8 例左上肺尖段。 基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

研究組患者均接受胸腔鏡手術(shù)治療，氣管插管全麻，全胸腔鏡協(xié)助下實(shí)施操作。 在腋后線和腋前線第9 肋間和第4 肋間部位做操作孔， 腋中線第7 肋間部位做觀察孔。 大部分患者胸腔中存在粘連，將粘連分離后，再按照空洞狀況確定采用肺葉切除術(shù)、 肺段切除術(shù)、 楔形切除術(shù)。 病灶在葉支氣管附近的給予肺葉切除術(shù)治療，病灶在段血管、段支氣管部位的給予肺亞段或肺段切除術(shù)，病灶在肺附近的給予楔形切除術(shù)。 病灶切除時(shí)，需切除病灶之外2 cm 部位。 切除組織送往病理檢查，排除癌變。

對(duì)照組接受開胸肺葉切除術(shù)治療， 第4 或第5 肋做15～20 cm 切口。 按照冰凍病理結(jié)果和操作術(shù)中觀察狀況確定手術(shù)方式：①病灶在肺門附近，無法實(shí)施楔形切除或切除后殘留肺組織較少，則實(shí)施肺葉切除術(shù)；②病灶在肺組織邊緣部位，則給予楔形切除術(shù)。

術(shù)后引流，若引流量＜100 mL/d 時(shí)，則將胸腔引流管拔除。 術(shù)后可靜脈滴注異煙肼，術(shù)后1 d，可服用乙胺丁醇、利福平等藥物。

1.3 指標(biāo)判定

記錄患者并發(fā)癥（支氣管胸膜瘺、 血胸、 切口感染等）、住院時(shí)間、置管時(shí)間、瘤體大小、出血量、手術(shù)時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，其中計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥4.76%低于對(duì)照組26.19%（P＜0.05），見表1。

表1 并發(fā)癥比較[n(%)]

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

研究組手術(shù)時(shí)間、出血量、置管時(shí)間、瘤體大小、住院時(shí)間低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）置管時(shí)間（d）瘤體大?。╩L） 住院時(shí)間（d）研究組（n=42）對(duì)照組（n=42）t 值P 值152.32±58.21 195.63±55.32 3.495 0.001 112.21±48.21 333.54±107.21 12.202 0.000 4.21±1.21 6.72±2.32 6.217 0.000 3.45±1.02 4.12±0.75 3.430 0.001 7.42±2.32 11.42±2.65 7.360 0.000

3 討論

臨床治療肺結(jié)核疾病與胸外科醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展有密切關(guān)系。 20 世紀(jì)中葉階段，大部分患者均接受保守治療，此時(shí)外科方式在肺結(jié)核疾病治療中地位不高[4]。 但近年來，因保守治療療程長(zhǎng)、患者耐藥性高等缺陷，外科手術(shù)再次在肺結(jié)核疾病中顯示出作用。 隨著胸腔鏡技術(shù)快速改進(jìn)和發(fā)展， 胸腔鏡在診治胸部疾病中取得了一定地位和認(rèn)可，且應(yīng)用范圍日益廣泛。 已發(fā)展為近年來治療肺疾病的主要手術(shù)方式之一。

空洞型肺結(jié)核疾病病灶部位會(huì)有大量結(jié)核菌不斷繁殖，損壞局部組織，進(jìn)而出現(xiàn)壞死性干酪樣液化[5-6]，支氣管將其排出后，腔內(nèi)進(jìn)入大量空氣，進(jìn)而出現(xiàn)空洞。 鄰近肺組織會(huì)因排出壞死組織而發(fā)生感染[7-8]，引發(fā)雙肺結(jié)核散播，也可能發(fā)展為新傳染源，并寄生霉菌，引發(fā)大咯血，甚至危及其生命。 該研究認(rèn)為空洞型肺結(jié)核患者接受手術(shù)指標(biāo)需滿足以下幾方面：①接受抗結(jié)核治療后，病灶局限或完全吸收；②反復(fù)咯血；③巨大空洞直徑高于3 cm；張力性空洞；壁厚＞0.3 cm，厚壁型空洞；④多次感染；⑤存在癌性空洞者；⑥空洞位置在肺門部位置，可能會(huì)侵蝕到大支氣管、大血管，或病灶處于肺周圍位置，可能會(huì)破潰，引發(fā)支氣管胸膜瘺、膿胸等癥狀。

胸腔鏡手術(shù)治療空洞肺結(jié)核疾病需確保在保留肺功能的基礎(chǔ)上，徹底將病灶清除。 保證肺斷面不存在活動(dòng)病灶，盡量在小范圍中將肺葉或病灶切除，降低并發(fā)癥。 若患者合并營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病等癥狀，需控制營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)定、血糖穩(wěn)定后，再接受手術(shù)治療[9-10]。麻醉時(shí)，做好吸痰工作，雙腔插管，以免結(jié)核病灶傳播至對(duì)側(cè)肺部。 往往結(jié)核病變存在胸腔粘連癥狀，且粘連處比其他部位較為緊密，給予電凝鉤將其做分離處理時(shí)， 需盡量游離， 避免發(fā)生胸腔污染。 術(shù)中勿擠壓、鉗夾病灶，降低胸腔污染率[11-12]。 術(shù)后需多次沖洗胸腔，因長(zhǎng)時(shí)間受炎性刺激，縱膈側(cè)、肺門部位血管增多增粗，術(shù)中進(jìn)行支氣管、血管解剖時(shí)，先將迂曲、增粗的支氣管動(dòng)脈離斷，降低術(shù)中出血量。 若發(fā)生肺動(dòng)脈誤傷，出血量少、破口小的狀況，可用海綿鉗止血。 若大量出血，可在胸腔鏡協(xié)助下進(jìn)行處理，出血得到控制后，可將其轉(zhuǎn)為開胸止血。此外，胸腔鏡手術(shù)因其具備視野清晰、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)，患者接受程度高。 若患者并發(fā)大咯血癥狀，給予栓塞治療無效時(shí)，可考慮給予急診手術(shù)治療[13]。術(shù)前準(zhǔn)確判定患者出血位置，通過胸部CT、體檢、詢問病史、纖支鏡等檢查，判定出血部位。 手術(shù)需適當(dāng)補(bǔ)充血容量、糾正休克。

該研究結(jié)果顯示， 研究組并發(fā)癥4.76%低于對(duì)照組26.19%（P＜0.05）。 研究組手術(shù)時(shí)間（152.32±58.21）min、出血量（112.21±48.21）mL、置管時(shí)間（4.21±1.21）d、瘤體大?。?.45±1.02）mL、 住 院 時(shí) 間 （7.42±2.32）d 低 于 對(duì) 照 組（195.63±55.32）min、 （333.54±107.21）mL、 （6.72 ±2.32）d、（4.12±0.75）mL、（11.42±2.65）d（P＜0.05），提示胸腔鏡手術(shù)比開胸肺葉切除術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。 有關(guān)此點(diǎn)，劉寶帥等學(xué)者[13]曾在研究中共討論了空洞型肺結(jié)核患者160 例， 分組治療后，觀察組并發(fā)癥1.25%、引流置管時(shí)間（5.21±1.25）d、手術(shù)時(shí)間（57.23±11.25）min、術(shù)中出血量（347.45±21.22）mL均 低 于 對(duì) 照 組8.75%、（5.52±1.54）d、（97.26±20.07）min、（482.12±13.45）mL（P＜0.05），表明胸腔鏡手術(shù)可行性和安全性更高。 該研究結(jié)果與之相符。

綜上所述，空洞肺結(jié)核患者接受胸腔鏡手術(shù)治療，按照結(jié)核空洞位置、肺血管、葉段支氣管與空洞的關(guān)系給予相應(yīng)手術(shù)方式治療，有效且安全。