李 季 羅雪蓮 吳宗林 王 雪 唐文學

杭州師范大學附屬醫(yī)院 浙江 杭州310011

心跳驟停是一種常見的危急病癥，其病死率一直居高不下。而大部分實施心肺復(fù)蘇（CPR）后恢復(fù)自主循環(huán)的患者出現(xiàn)不同程度的腦功能損害，最終導(dǎo)致患者致死或致殘的原因是心跳驟停后大腦的缺血及缺氧性損傷。因此，如何在CPR后盡可能恢復(fù)患者腦功能的完整成為當下眾多醫(yī)師關(guān)注的焦點。研究[1]證實，全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)與CRP 后腦損傷密切相關(guān)，心跳驟停所致的組織缺血及復(fù)蘇后的缺血再灌注可刺激患者機體內(nèi)皮細胞產(chǎn)生細胞因子，介導(dǎo)發(fā)生炎癥反應(yīng)，從而造成腦損傷。有研究[2]顯示，安宮牛黃丸具有較好的腦保護作用?；诖?，筆者探討了安宮牛黃丸對CPR 后患者早期腦氧代謝與腦保護作用的影響及其作用機制，以期為安宮牛黃丸應(yīng)用于CPR 后的治療提供參考。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

選 取2016年3月 至2017年3月在我院ICU 救治的心跳呼吸驟停、經(jīng)CPR 后成功恢復(fù)自主循環(huán)的患者106例，排除因各種疾病終末期或自然死亡等因素所導(dǎo)致的呼吸心跳停止者，以及發(fā)病前1周內(nèi)伴有各種感染、嚴重創(chuàng)傷及休克者。采用隨機數(shù)字法將106例患者分為2組，每組53例。對照組中男28例，女25例；年齡22～60歲，平均46.5±10.2歲；風濕性心臟病15例，急性心肌梗死20例，中毒10例，腦血管意外8例；心跳恢復(fù)時間22～59min，平均32.5±6.8min。觀察組中男30例，女23例；年齡23～60歲，平均46.6±9.8歲；風濕性心臟病17例，急性心肌梗死18例，中毒12例，腦血管意外6例；心跳恢復(fù)時間22～63min，平均33.9±7.2min。兩組在性別、年齡、病例類型及心跳恢復(fù)時間等資料方面比較，無顯著性差異(P＞0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組：參照《2005年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南》的治療方法進行心肺復(fù)蘇術(shù)，給予患者腎上腺素、阿托品和利多卡因等復(fù)蘇藥物，并進行呼吸機通氣、電除顫及胸外按壓等，直至患者恢復(fù)自主循環(huán)，然后快速脫水，給予激素與營養(yǎng)腦細胞藥物，同時進行頭部降溫、吸氧等西醫(yī)常規(guī)治療。共治療7d。

2.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，待患者恢復(fù)自主循環(huán)后給予安宮牛黃丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國藥準字Z11020959)，每日1次，1次1丸，溫水化開后鼻飼。共治療7d。

3 療效觀察

3.1 判定標準：①CPR 成功標準：心電圖或心電監(jiān)護證實，患者均于全程心跳驟停，經(jīng)CPR 后恢復(fù)自主循環(huán)且出現(xiàn)自主心律，血壓≥90/60mmHg，時間≥2h；②SIRS 診斷標準：①體溫＞38.2℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③白細胞＞12×109/L 或＜×109/L。符合兩項以上者即3.7兩組SIRS 發(fā)生率比較：治療72h 后，觀察組SIRS發(fā)生率為28.3%（15例），對照組發(fā)生率為56.6%（30例），觀察組SIRS發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。診斷為SIRS。

3.2 觀察指標：①于治療期間監(jiān)測兩組第1～7d 內(nèi)腦氧代謝(CEO2)的變化：進行頸靜脈球部與股動脈血樣分析，通過測定血樣中腦氧耗（CvO2）與動脈血氧含量（CaO2）的水平計算CEO2值；②采用酶聯(lián)免疫吸附法測定治療前后兩組患者血清神經(jīng)元特異性烯醇酶(NSE)水平；③于兩組患者心臟搏動恢復(fù)后當日及治療12h、48h、72h 后抽取靜脈血5ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子(TNF-α)及S100β 蛋白水平；④檢測患者體溫、心率、血壓及呼吸等指標，統(tǒng)計兩組患者SIRS發(fā)生情況。

3.3統(tǒng)計學方法：采用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)用±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 兩組血清NSE水平變化比較：見表1。

表1 兩組血清NSE水平變化比較(±s)

表1 兩組血清NSE水平變化比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。

組別觀察組對照組例數(shù)5353時間治療前治療后治療前治療后NSE(ng/ml)94.06±16.1856.19±10.88ab 95.62±15.7372.38±12.09a

3.5 兩組CEO2值變化比較：見表2。

3.6 兩組血清細胞因子及S100β 水平變化比較：結(jié)果見表3。

表2 兩組CEO2變化比較(±s)

表2 兩組CEO2變化比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組例數(shù)5353第1d 0.563±0.081a 0.325±0.056第2d 0.414±0.073a 0.242±0.048第3d 0.403±0.069a 0.249±0.043第4d 0.396±0.065a 0.250±0.054第5d 0.401±0.070a 0.262±0.059第6d 0.392±0.068a 0.257±0.053第7d 0.395±0.062a 0.252±0.065

表3 兩組血清細胞因子及S100β水平變化比較(±s)

表3 兩組血清細胞因子及S100β水平變化比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

指標IL-6(pg/ml)IL-10(pg/ml)TNF-α(pg/ml)S100β(μg/ml)組別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組治療前273.50±55.36276.89±58.2067.35±14.3965.22±13.64210.90±30.49204.55±32.060.19±0.060.22±0.05治療12h 245.18±49.66280.32±56.5480.64±16.7568.95±15.32186.32±25.67212.92±35.621.46±0.352.13±0.46治療48h 175.63±36.19285.79±59.0298.37±20.6371.34±15.08150.07±22.90215.30±33.951.20±0.261.52±0.33治療72h 146.20±28.52ab 294.06±60.67126.82±26.54ab 76.25±16.29115.73±21.54ab 226.17±36.861.09±0.17ab 1.36±0.32

4 體會

安宮牛黃丸出自吳鞠通《溫病條辨》，是中醫(yī)治療高熱的“溫病三寶”之一，其主要由牛黃、犀角（以水牛角代替）、麝香、黃芩、郁金、冰片、黃連、梔子、朱砂、珍珠及明雄黃組成。其中牛黃、水牛角清熱解毒，息風止痙；麝香通達經(jīng)絡(luò)，開竅醒神；郁金、冰片化痰開郁，通竅醒神；黃芩、黃連、梔子苦寒，瀉火解毒；朱砂、珍珠鎮(zhèn)靜安神；明雄黃解毒豁痰，諸藥配伍，共奏清熱解毒、涼血清心、鎮(zhèn)驚開竅之功效。

CEO2是顱腦微循環(huán)重要的檢測指標，可反映腦組織細胞利用氧的能力；TNF-α 是創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)重要的炎性因子；IL-6與心衰等心血管疾病密切相關(guān)；IL-10對炎癥反應(yīng)與免疫調(diào)控具有重要的作用；S100β 蛋白是早期腦缺血、缺氧性損傷與判斷預(yù)后的黃金標準，也是評估臨床各種措施對腦保護效果重要的指標。本研究提示，安宮牛黃丸可改善CPR 后患者腦氧微循環(huán)，穩(wěn)定提高腦細胞腦氧代謝能力，促進神經(jīng)元的恢復(fù)，并且可有效降低CPR 后患者細胞因子水平，減少SIRS 的發(fā)生，對腦具有較好的保護作用。